What is the most likely diagnosis and management for a patient with no significant past medical history, presenting with diffuse abdominal pain, minimal ascites in the Douglas pouch, and changes in the descending colon on ultrasound?

Diverticulita Acută a Colonului Sigmoid - Diagnostic și Management

Diagnosticul cel mai probabil este diverticulita acută a colonului descendent/sigmoid, iar managementul inițial trebuie să includă CT abdomino-pelvin cu contrast intravenos și oral pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea complicațiilor, urmat de tratament antibiotic și eventual drenaj percutan dacă se identifică abscese. 1

Raționamentul Diagnostic

Prezentarea Clinică Sugestivă

Pacientul prezintă triadă caracteristică pentru diverticulită:

• Dureri abdominale difuze - simptomul cardinal al diverticulitei, de obicei localizat în cadranul inferior stâng 1
• Modificări ecografice ale colonului descendent - îngroșarea peretelui și ștergerea stratificării sunt semne caracteristice de inflamație colonică 2
• Ascită minimă în Douglas - sugerează proces inflamator pericolonic sau complicație incipientă 2, 3

Necesitatea Imagisticii CT

CT abdomino-pelvin cu contrast IV și oral este obligatoriu în acest caz deoarece:

• Pacientul nu are diagnostic anterior imagistic confirmat de diverticulită 1
• Prezența ascitei, chiar minimă, ridică suspiciunea de diverticulită complicată 2
• Modificările ecografice ale colonului necesită caracterizare precisă pentru excluderea altor patologii 2, 1
• CT are sensibilitate și specificitate de 95% pentru diagnosticul diverticulitei 2, 1

Ecografia, deși utilă inițial, este operator-dependentă și poate rata complicații importante 2. În acest caz, ecografia a identificat modificări sugestive, dar CT este necesar pentru:

• Confirmarea diagnosticului 1
• Evaluarea extinderii procesului inflamator 2
• Detectarea complicațiilor (abscese, perforație, fistule) 2
• Excluderea cancerului de colon care poate mima diverticulita 2, 1

Clasificarea Severității și Implicații Terapeutice

Evaluarea CT Trebuie să Determine Categoria WSES

Conform clasificării World Society of Emergency Surgery 2:

Diverticulită Necomplicată (Stadiul 0):

• Diverticuli, îngroșare parietală, densitate crescută a grăsimii pericolice
• Management: antibiotice IV, posibil ambulatoriu în cazuri selectate 2

Diverticulită Complicată - Stadiul 1A:

• Bule de aer pericolice sau cantitate mică de lichid pericolic (în 5 cm de segmentul inflamat)
• Management: antibiotice IV, monitorizare clinică strânsă 2

Diverticulită Complicată - Stadiul 1B:

• Abces ≤ 4 cm
• Management: antibiotice IV ± drenaj percutan 2

Diverticulită Complicată - Stadiul 2A:

• Abces > 4 cm
• Management: drenaj percutan obligatoriu + antibiotice IV 2

Diverticulită Complicată - Stadiul 2B:

• Aer distant (> 5 cm de segmentul inflamat)
• Management: evaluare chirurgicală urgentă, posibil tratament conservator în cazuri selectate 2

Diverticulită Complicată - Stadiile 3-4:

• Lichid difuz ± aer liber distant
• Management: intervenție chirurgicală de urgență 2

Caveat Diagnostic Crucial: Excluderea Cancerului de Colon

Cancerul de colon poate mima perfect diverticulita atât clinic cât și radiologic 2, 1. Semnele CT care sugerează malignitate în loc de diverticulită includ:

• Limfadenopatie pericolică > 1 cm în axul scurt 2, 1
• Limfadenopatie cu sau fără edem pericolic 1

Semnele CT care confirmă diverticulita includ:

• Modificări inflamatorii și edem în rădăcina mezenterului sigmoid 1
• Absența limfadenopatiei pericolice adiacente segmentului cu perete îngroșat 2, 1

Algoritm de Management Imediat

Pas 1: Stabilizare și Evaluare Inițială

• Acces venos, hidratare IV 2
• Hemoleucogramă, PCR, creatinină, lactat seric 2, 3
• Evaluare hemodinamică: tensiune arterială, frecvență cardiacă, diureză 3

Pas 2: Imagistică CT Urgentă

• CT abdomino-pelvin cu contrast IV și oral 2, 1
• Dacă CT nu este disponibil: RMN abdominal sau ecografie de înaltă rezoluție 1

Pas 3: Stratificare și Tratament Bazat pe Rezultatul CT

Dacă Diverticulită Necomplicată (WSES 0):

• Antibiotice IV cu spectru pentru anaerobi și gram-negative 2
• Dietă lichidă, progresie la toleranță 2
• Posibilă externare cu antibiotice orale în 24-48h dacă evoluție favorabilă 2

Dacă Diverticulită Complicată cu Abces < 4 cm (WSES 1B):

• Antibiotice IV 2
• Drenaj percutan poate fi evitat, dar pregătire pentru intervenție dacă eșec 2
• Monitorizare clinică și paraclinică la 48-72h 2

Dacă Diverticulită Complicată cu Abces > 4 cm (WSES 2A):

• Drenaj percutan ghidat imagistic + antibiotice IV 2
• Abscesele > 4-6 cm tratate doar cu antibiotice au rată mare de eșec 2

Dacă Aer Liber sau Lichid Difuz (WSES 2B-4):

• Consultare chirurgicală urgentă 2
• Aer distant fără peritonită difuză: posibil tratament conservator în cazuri foarte selectate, dar risc mare de eșec (57-60%) 2
• Peritonită difuză sau instabilitate hemodinamică: intervenție chirurgicală de urgență 2

Monitorizare și Follow-up

Evaluare Clinică Seriată

• Examen abdominal la 12-24h pentru detectarea peritonitei 3
• Semne de alarmă: rigiditate abdominală, hipotensiune, tahicardie persistentă, oligurie 3
• Parametri inflamatori (PCR, leucocite) la 48-72h 2

Colonoscopie Post-Episod

Colonoscopia este obligatorie după primul episod de diverticulită 1:

• Amânată cu 6-8 săptămâni sau până la rezoluția completă a simptomelor 1
• Poate fi evitată doar dacă colonoscopie de calitate în ultimul an 1
• Riscul de cancer colorectal este 1.3% în diverticulita necomplicată și 7.9% în cea complicată 1

Capcane Clinice de Evitat

Nu trata empiric fără imagistică - diagnosticul clinic singur este corect în doar 40-65% din cazuri 1. Prezența ascitei, chiar minimă, impune excluderea complicațiilor 2, 3.

Nu întârzia CT-ul - întârzierea diagnosticului peste 24 ore crește semnificativ mortalitatea și necesitatea tratamentelor invazive 3.

Nu ignora posibilitatea cancerului - evaluează atent limfadenopatia pe CT și asigură colonoscopia de follow-up 2, 1.

Nu subestima ascita minimă - chiar cantități mici de lichid în Douglas pot indica perforație acoperită sau abces incipient 2, 3.