Diagnostic différentiel de la toux chronique sèche chez un enfant de huit ans
Pour un enfant de 8 ans présentant une toux chronique sèche, l'asthme représente le diagnostic le plus probable, suivi par le syndrome de toux des voies aériennes supérieures (écoulement post-nasal), puis les causes post-infectieuses. 1
Évaluation initiale obligatoire
À 4 semaines de toux, une radiographie thoracique et une spirométrie (pré et post β2-agoniste) doivent être réalisées systématiquement. 1, 2
- La spirométrie est fiable chez les enfants de plus de 6 ans et permet d'identifier une obstruction bronchique réversible suggérant l'asthme 1
- Ces examens sont spécifiques (une anomalie confirme une maladie) mais peu sensibles (leur normalité n'exclut pas une pathologie) 1
Diagnostic différentiel principal
1. Asthme (cause la plus fréquente)
- L'asthme peut se manifester uniquement par une toux sèche chronique sans sibilances ("asthme à toux équivalente") 3, 4
- Rechercher des symptômes associés: toux nocturne, toux à l'effort, antécédents d'atopie, histoire familiale d'asthme 1, 4
- La spirométrie montrant une réversibilité après bronchodilatateur confirme le diagnostic 1, 2
- Si le tableau clinique est évocateur d'asthme (même sans sibilances) et qu'aucun élément n'est incompatible avec ce diagnostic, un essai thérapeutique anti-asthmatique est approprié 3
2. Syndrome de toux des voies aériennes supérieures (écoulement post-nasal)
- Rechercher: rhinorrhée, sensation d'écoulement post-nasal, raclement de gorge, congestion nasale 1, 4
- Peut être d'origine allergique ou non-allergique 5
- L'examen peut révéler un aspect pavimenteux du pharynx postérieur 1
3. Toux post-infectieuse
- 90% des toux post-virales se résorbent en 1-3 semaines, mais 10% peuvent persister au-delà de 20-25 jours 2, 6
- Antécédent récent d'infection respiratoire virale 5, 4
- Tendance à la résolution spontanée avec le temps 1, 5
4. Coqueluche (à considérer même si vacciné)
- Rechercher une toux paroxystique avec vomissements post-tussifs ou "chant du coq" inspiratoire 2
- La durée médiane de la toux est de 29-39 jours chez les enfants vaccinés 2
- Contact connu avec un cas de coqueluche 2
5. Causes moins fréquentes mais importantes
- Corps étranger inhalé: rechercher un début brutal, toux unlatérale, antécédent de fausse route 1
- Troubles des voies aériennes supérieures: trachéomalacie (toux aboyante ou cuivrée) 1
- Reflux gastro-œsophagien: ne traiter empiriquement que si symptômes spécifiques de RGO présents 1, 2
- Effets indésirables médicamenteux: vérifier la prise d'inhibiteurs de l'ECA (rare chez l'enfant) 1
- Toux psychogène: toux "en klaxon", absente pendant le sommeil 1
Éléments d'alarme nécessitant une investigation urgente
- Toux lors de l'alimentation (aspiration) 2
- Hippocratisme digital 2
- Retard de croissance ou déformation thoracique 2
- Détresse respiratoire 2
- Hémoptysie 1
- Fièvre élevée persistante 2
Approche diagnostique algorithmique
Pour une toux sèche sans signes d'alarme:
Évaluer l'exposition à la fumée de tabac et autres irritants environnementaux - éliminer ces expositions immédiatement 1, 2
À 4 semaines: radiographie thoracique + spirométrie obligatoires 1, 2
Si spirométrie normale et radiographie normale:
Réévaluer en 2-4 semaines 1
Pièges à éviter
- Ne PAS traiter empiriquement pour l'asthme, le syndrome de toux des voies aériennes supérieures ou le RGO sans caractéristiques cliniques spécifiques de ces conditions 2 - c'est une recommandation de grade 1A du CHEST
- Ne pas prescrire d'antibiotiques pour une toux sèche (les antibiotiques sont réservés à la toux grasse persistante) 1, 2
- Ne pas ignorer la possibilité d'asthme même en l'absence de sibilances 3, 4
- Si un essai thérapeutique anti-asthmatique est entrepris, il doit inclure un court cours de corticostéroïdes oraux à haute dose pour être considéré complet 3
- La couleur des sécrétions nasales ne distingue pas de manière fiable une infection virale d'une infection bactérienne 6
Nuances importantes
Les lignes directrices CHEST 2020 soulignent que pour une toux sèche non spécifique (sans signes d'alarme), une approche "observer, attendre et réévaluer" est appropriée, car il s'agit généralement d'une toux post-virale ou d'une bronchite aiguë qui se résout spontanément 1. Cependant, l'asthme reste le diagnostic le plus important à ne pas manquer, car il nécessite un traitement spécifique et peut avoir des conséquences à long terme sur la morbidité et la qualité de vie 3, 4.