Nódulo Craneal en Histiocitosis: Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico Definitivo Requerido
La confirmación histopatológica mediante biopsia tisular es absolutamente obligatoria antes de iniciar cualquier tratamiento. El panel inmunohistoquímico debe incluir CD1a, S100, Langerina (CD207), CD68/CD163 y Factor XIIIa para diferenciar entre los tipos de histiocitosis 1, 2, 3. La prueba de mutación BRAF V600E debe realizarse en todas las muestras mediante inmunohistoquímica, PCR o secuenciación de nueva generación, ya que está presente en más del 90% de los casos de Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) 2, 3.
Características Clínicas que Aumentan la Sospecha de HCL
- Lesiones óseas líticas "en sacabocados" agresivas y bien definidas en el cráneo ocurren en 60% de los pacientes con HCL 1, 3, 4
- El tumor palpable del cráneo es la presentación más frecuente en población pediátrica, seguido de cefalea 5
- Las lesiones craneales pueden presentarse con edema del cuero cabelludo, convulsiones, o afectación de nervios craneales 6
Evaluación Inicial Completa Obligatoria
Una vez confirmado el diagnóstico histopatológico, debe realizarse una estadificación completa para determinar si la enfermedad es de sistema único o multisistémica, ya que esto determina completamente el tratamiento 2, 3:
Estudios de Imagen Esenciales
- PET-CT con FDG de "vértex a dedos de los pies" (no el protocolo convencional) es la modalidad de elección para evaluar compromiso orgánico, ya que todas las neoplasias histiocíticas son PET-ávidas 2
- RM cerebral con contraste de gadolinio es obligatoria en todos los pacientes debido a las altas tasas de compromiso del sistema nervioso central, dural y orbitario que pueden ser asintomáticas 1, 2
- TC de tórax de alta resolución para evaluar compromiso pulmonar 2
Evaluación Endocrina Completa
- La evaluación endocrina completa es obligatoria porque los estudios de imagen no son suficientemente sensibles 1, 2, 3
- Debe incluir: osmolalidad urinaria y sérica matutina, FSH y LH con testosterona (hombres) o estradiol (mujeres), corticotropina con cortisol matutino, tirotropina y T4 libre, prolactina e IGF-1 2, 3
- La diabetes insípida central ocurre en 20-30% de pacientes con HCL multisistémica y puede desarrollarse años después del diagnóstico inicial, requiriendo vigilancia endocrina a largo plazo 2, 3
Laboratorios Básicos
- Biometría hemática completa con diferencial, panel metabólico completo, proteína C reactiva y DHL para evaluar malignidad mieloide concomitante 2, 3
Tratamiento Según Clasificación
HCL de Sistema Único con Lesión Craneal Única
Para lesiones craneales únicas sin compromiso de órganos de riesgo, la resección quirúrgica completa o curetaje con o sin infiltración de corticosteroides es el tratamiento de elección 5. La radioterapia de dosis baja (9 Gy en fracciones de 1.8 Gy) es altamente efectiva para lesiones en la base del cráneo donde la cirugía es riesgosa, logrando control local a largo plazo sin efectos secundarios 7.
HCL Multisistémica o con Lesiones de Órganos de Riesgo
La quimioterapia con vinblastina está indicada para enfermedad multisistémica, lesiones de órganos de riesgo (incluyendo lesiones del hueso temporal), o enfermedad recurrente 8, 5, 9. La vinblastina está aprobada por la FDA específicamente para la enfermedad de Letterer-Siwe (histiocitosis X) 8.
- Dosis pediátrica inicial: 6.5 mg/m² como agente único para histiocitosis X 8
- Dosis adultos: iniciar con 3.7 mg/m² e incrementar semanalmente hasta leucopenia (recuento de leucocitos ~3,000/mm³), sin exceder 18.5 mg/m² 8
- La administración debe ser intravenosa directa en 1 minuto, nunca en infusión prolongada debido al riesgo de extravasación y flebitis 8
Casos con Mutación ALK
En casos raros de histiocitosis con reordenamiento ALK (fusión KIF5B-ALK), la combinación de vinblastina con inhibidores de ALK (Alectinib) ha mostrado respuesta notable en enfermedad con compromiso del SNC 9.
Advertencias Críticas
- Las lesiones del hueso temporal y la enfermedad multisistémica son predictores de recurrencia y requieren seguimiento a largo plazo 5
- La extravasación de vinblastina causa irritación considerable; si ocurre, suspender inmediatamente, inyectar hialuronidasa localmente y aplicar calor moderado 8
- Reducir la dosis de vinblastina en 50% si la bilirrubina sérica directa es >3 mg/100 mL 8
- Los casos ambiguos deben reevaluarse histopatológicamente en centros con experiencia en histiocitosis 2, 3
- La inmunohistoquímica negativa para BRAF V600E debe confirmarse con pruebas moleculares debido a sensibilidad insuficiente 2, 3