What is the appropriate workup and management for a patient with obstructive jaundice, presenting with icterus (jaundice), dark urine (coluria), and pale stools (acholia), with bile sludge on imaging and no evidence of ascending cholangitis or biliary duct dilation?

Investigação e Manejo de Icterícia Obstrutiva com Lama Biliar

Para este paciente com icterícia obstrutiva, colúria e acolia, mas sem dilatação de vias biliares ou sinais de colangite na CPRM, a lama biliar pode ser a causa da obstrução e deve ser tratada com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia e remoção da lama, especialmente se houver sintomas persistentes ou deterioração clínica.

Investigação Laboratorial Inicial

A avaliação laboratorial completa é essencial para caracterizar o padrão de obstrução biliar:

• Solicite bilirrubina total e fracionada, hemograma completo, enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT) e testes de função sintética hepática 1
• A fosfatase alcalina elevada é particularmente indicativa de obstrução biliar, enquanto AST/ALT elevadas sugerem mais lesão hepatocelular 1
• GGT é menos específica que fosfatase alcalina para obstrução biliar neste contexto 1

Investigação por Imagem Adicional

Embora a CPRM já tenha sido realizada, a avaliação deve ser complementada:

• TC de abdome com contraste é recomendada para avaliar melhor a causa da obstrução, com sensibilidade de 74-96% e especificidade de 90-94% para detectar obstrução biliar 2
• A TC também permite avaliar massas pancreáticas ou periampulares que podem não ser evidentes na CPRM 3
• Ultrassonografia pode confirmar a presença de lama biliar e avaliar a vesícula biliar 1

Considerações Diagnósticas Importantes

Lama Biliar como Causa de Obstrução

• Lama biliar espessada pode causar icterícia obstrutiva, especialmente em mulheres usando contraceptivos orais, e pode ser demonstrada e removida por CPRE 4
• A obstrução por lama pode se apresentar com icterícia progressiva, prurido e perda de peso, mesmo sem cálculos visíveis 4
• A ausência de dilatação de vias biliares não exclui obstrução significativa, particularmente em casos de obstrução intermitente ou recente 4

Exclusão de Malignidade

• Perda de peso e icterícia obstrutiva são altamente sugestivos de malignidade e devem ser investigados agressivamente 3
• A ausência de vesícula palpável (sinal de Courvoisier) não exclui malignidade, mas sua presença sugere fortemente neoplasia em aproximadamente 87% dos casos 2
• Investigação expedita é crítica, pois atrasos no diagnóstico pioram o prognóstico de doenças potencialmente ressecáveis 3

Manejo Terapêutico

Indicações para CPRE

A CPRE com papilotomia está indicada neste cenário por múltiplas razões:

• Permite diagnóstico definitivo e tratamento simultâneo da obstrução por lama biliar 2, 4
• A remoção da lama pode ser realizada com cateter-balão após papilotomia, resultando em resolução rápida da icterícia 4
• Se houver suspeita de malignidade, a CPRE permite citologia por escovado para confirmação histológica, apesar do risco de complicações maiores de 4-5% e mortalidade de 0,4% 3

Tratamento Conservador vs. Intervencionista

• Tratamento conservador inicial pode ser tentado se a icterícia for leve e o paciente estável, pois algumas obstruções por lama podem resolver espontaneamente 5
• Drenagem biliar cirúrgica está indicada quando há icterícia persistente por mais de um mês ou complicações como colangite ou cálculos secundários 5
• Modalidades endoscópicas são preferidas sobre procedimentos percutâneos devido ao menor risco de complicações 6

Papel do Ácido Ursodesoxicólico

• Ácido ursodesoxicólico (8-10 mg/kg/dia) pode ser considerado para dissolução de cálculos radiotransparentes < 20 mm, com dissolução completa esperada em aproximadamente 30% dos pacientes não selecionados tratados por até 2 anos 7
• A chance de dissolução aumenta para 50% em cálculos flutuantes (alto conteúdo de colesterol) e 81% em cálculos ≤ 5 mm 7
• Este tratamento é mais apropriado após descompressão endoscópica inicial e para prevenção de recorrência, não como tratamento primário de obstrução aguda 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assuma que a ausência de dilatação de vias biliares exclui obstrução significativa - a obstrução por lama pode ser intermitente ou recente 4
• Não atrase a investigação de malignidade - mesmo com lama biliar identificada, neoplasias periampulares ou pancreáticas devem ser excluídas com TC 3
• Não realize apenas tratamento conservador prolongado - se a icterícia persistir ou piorar, a descompressão endoscópica deve ser realizada prontamente 5
• Monitore para pancreatite pós-CPRE, que é uma complicação reconhecida do procedimento 4

Seguimento

• Após remoção bem-sucedida da lama, monitore função hepática para normalização (geralmente em poucos dias) 4
• Ultrassonografia seriada deve ser realizada para monitorar recorrência de lama ou formação de cálculos 7
• Se houver recorrência, considere ácido ursodesoxicólico profilático, embora a dose ideal não esteja estabelecida 7