What is the appropriate management for a patient with elevated liver enzymes and obstructive jaundice who denies alcohol (ethanol) use?

Abordagem para Enzimas Hepáticas Elevadas e Icterícia Obstrutiva em Paciente que Nega Uso de Álcool

Em um paciente com enzimas hepáticas elevadas e icterícia obstrutiva que nega consumo de álcool, a prioridade imediata é excluir obstrução biliar através de ultrassonografia ou tomografia computadorizada, seguida de investigação para causas não-alcoólicas de doença hepática, incluindo hepatite viral, doença hepática autoimune, e lesões ocupantes de espaço. 1, 2

Avaliação Diagnóstica Inicial

Exclusão de Obstrução Biliar

• Realize ultrassonografia abdominal imediatamente para identificar dilatação de vias biliares, colelitíase, colecistite, ou massas hepáticas, pois icterícia obstrutiva requer exclusão de causas cirúrgicas antes de considerar etiologias médicas 2, 3
• Se a ultrassonografia for não-diagnóstica, proceda com tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) para melhor caracterização 2
• A diferenciação entre icterícia obstrutiva (cirúrgica) e parenquimatosa (médica) é essencial e depende de técnicas de imagem modernas 3

Padrão de Enzimas Hepáticas

• Avalie o padrão de elevação enzimática: icterícia obstrutiva tipicamente apresenta elevação predominante de fosfatase alcalina e bilirrubina, enquanto doença hepatocelular mostra elevação maior de transaminases 1, 4
• Obtenha AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubina total e fracionada, albumina, tempo de protrombina/INR, e hemograma completo 1, 2
• Calcule a razão AST/ALT: se >1.5-2.0 com AST >50 mas <400 UI/L, isso sugere doença hepática alcoólica mesmo com negação de consumo 1, 4

Investigação de Causas Não-Alcoólicas

Testes Laboratoriais Essenciais

• Sorologias virais: hepatite B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs), hepatite C (anti-HCV, RNA-HCV), e considere hepatite A e E em contextos apropriados 1
• Marcadores autoimunes: ANA, ASMA, ANCA, anti-LKM1, IgG sérica para hepatite autoimune 1
• Estudos metabólicos: ferritina e saturação de transferrina (hemocromatose), ceruloplasmina (doença de Wilson em pacientes <40 anos), alfa-1-antitripsina 1
• Revise todos os medicamentos e suplementos que possam causar hepatotoxicidade 1

Confirmação Objetiva de Consumo de Álcool

Mesmo com negação de uso de álcool, considere testes objetivos de consumo alcoólico:

• Etilglucuronídeo (EtG) em urina detecta consumo de álcool nas últimas 48-80 horas com alta sensibilidade e especificidade 1
• EtG em cabelo pode detectar consumo crônico de álcool nos últimos 3-6 meses 1
• Volume corpuscular médio (VCM) elevado e GGT elevada sugerem consumo crônico de álcool, embora tenham baixa especificidade 1, 4, 5
• Razão GGT/fosfatase alcalina >1.4 tem especificidade de 78% para lesão hepática alcoólica 5

Manejo Baseado em Achados

Se Obstrução Biliar Confirmada

• Consulta cirúrgica ou gastroenterológica urgente para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou drenagem biliar percutânea 2
• Obtenha culturas de sangue e urina antes de iniciar antibióticos de amplo espectro se houver sinais de colangite 2

Se Padrão Hepatocelular Sem Obstrução

• Biópsia hepática (preferencialmente por via transjugular se coagulopatia presente) está indicada quando há incerteza diagnóstica, para estadiamento preciso, ou quando múltiplas etiologias são possíveis 1, 4
• A histologia pode revelar esteatose macrovesicular, infiltrado neutrofílico, balonização hepatocitária, e corpos de Mallory-Denk característicos de doença hepática alcoólica, mesmo com negação de consumo 1
• Biópsia também pode identificar hepatite autoimune, esteato-hepatite não-alcoólica, ou outras causas tratáveis 1

Armadilhas Comuns e Considerações Especiais

Negação de Consumo de Álcool

• Pacientes frequentemente subestimam ou negam consumo de álcool devido a estigma social, negação psicológica, ou medo de julgamento 1, 4
• Combine múltiplos métodos de avaliação: questionários estruturados, marcadores bioquímicos, e testes diretos de álcool para obter quadro completo 1
• História de consumo >40g/dia (3 doses padrão) por >6 meses é critério para doença hepática alcoólica 1

Causas Mistas

• Doença hepática alcoólica pode coexistir com outras etiologias como hepatite viral, esteatose não-alcoólica, ou hepatotoxicidade medicamentosa 1, 4
• Não assuma etiologia única; investigue sistematicamente todas as causas potenciais 1

Urgências que Não Podem Ser Perdidas

• Exclua infecção ativa através de culturas de sangue, urina, e líquido ascítico (se presente) antes de considerar corticosteroides, pois pacientes com doença hepática têm função neutrofílica comprometida 1, 2
• Monitore para síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e falência de múltiplos órgãos, que têm mortalidade muito elevada 1, 2
• Evite drogas nefrotóxicas incluindo diuréticos, pois lesão renal aguda é manifestação precoce de falência multiorgânica 1, 2, 6

Suporte Nutricional Universal

• Forneça suporte nutricional agressivo com 1.0-1.5g proteína/kg/dia e 30-40 kcal/kg peso corporal, via oral, sonda nasogástrica, ou alimentação enteral se incapaz de comer 1, 2
• Administre tiamina 500mg IV três vezes ao dia por 3-5 dias antes de soluções contendo glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke 7