Hidrocefalia Normotensiva: Enfoque de Tratamiento en Pacientes Ancianos
Recomendación Principal
La derivación ventriculoperitoneal (DVP) es el tratamiento definitivo de elección para pacientes ancianos con hidrocefalia normotensiva (HNT), con tasas de mejoría clínica del 70-90% en pacientes adecuadamente seleccionados 1, 2.
Selección de Pacientes para Cirugía
Criterios Diagnósticos Esenciales
- La alteración de la marcha es el signo cardinal de HNT y debe estar presente para considerar el diagnóstico 3
- La tríada clásica incluye: alteración de la marcha (más prominente), incontinencia urinaria, y deterioro cognitivo 2, 3
- La RMN cerebral sin contraste es la modalidad de imagen preferida, identificando ventriculomegalia, ángulo caloso posterior estrecho, surcos borrados en convexidades altas con fisuras de Silvio ensanchadas, y cambios periventriculares en FLAIR 1
Prueba de Drenaje Lumbar Externo
Antes de proceder con la DVP, se debe realizar una prueba de drenaje lumbar externo para confirmar que el paciente responderá al shunt 4, 5:
- Remover 40-50 ml de líquido cefalorraquídeo 3
- Evaluar mejoría objetiva en marcha, balance y cognición usando escalas validadas (Timed Up & Go, Tinetti, Berg Balance Scale, Mini Mental Status Exam) 5
- Una mejoría significativa en el puntaje de Tinetti después del drenaje lumbar predice fuertemente el éxito del shunt (incremento medio de 4.27 puntos en respondedores vs -0.48 en no respondedores, P<0.001) 5
- La mejoría transitoria en la marcha, incluso si dura solo 18 horas, indica candidatura para shunt 3
Factores Pronósticos Importantes
Predictores de mejor respuesta al shunt 4:
- Duración más corta de los síntomas de marcha (p<0.01) - intervenir tempranamente
- Uso de medicación para mejorar cognición predice mejoría en cognición/incontinencia (p<0.05)
- La marcha mejora más consistentemente que la incontinencia o cognición 4
Limitaciones de Estudios Complementarios
- La cisternografía con DTPA NO debe usarse como único criterio para decidir cirugía - la evidencia es insuficiente para proceder con shunt basándose únicamente en cisternografía 1
- No negar cirugía a un candidato apropiado basándose solo en cisternografía negativa o equívoca 1
Procedimiento Quirúrgico Recomendado
Técnica de Shunt
La derivación ventriculoperitoneal debe ser el procedimiento preferido 1:
- Usar válvulas ajustables con dispositivos antigravedad o antisifón para reducir riesgo de cefaleas por baja presión 6
- Considerar neuronavegación para colocación óptima 6
- En centros con experiencia neuroendoscópica, la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV) puede considerarse, aunque típicamente resulta en ventriculomegalia persistente 6
Resultados Esperados y Seguimiento
Resultados a Corto Plazo
- 89.6% de pacientes reportan mejoría sintomática a las 6 semanas post-shunt 4
- La mejoría en marcha es más frecuente y pronunciada que en cognición o incontinencia 4
- El procedimiento es bien tolerado con baja tasa de complicaciones mayores 4
Advertencia Crítica sobre Resultados a Largo Plazo
Aproximadamente 45% de pacientes experimentan recurrencia de síntomas al año de seguimiento 5. Esto requiere:
- Seguimiento neurológico cercano a largo plazo
- Evaluación de función del shunt si hay deterioro
- Posible necesidad de ajuste de válvula o revisión del sistema
Complicaciones y Manejo
Complicaciones Comunes
Colecciones subdurales (18% en series quirúrgicas) 5:
- Higromas bilaterales (más frecuentes)
- Hematomas subdurales
- Mayoría son asintomáticos y se resuelven espontáneamente
- Mal posicionamiento del catéter proximal (5%)
- Hemorragia asintomática del tracto del catéter (3%)
- Fuga de LCR (1%)
- Complicaciones neurológicas graves (convulsiones, hemorragia intracerebral, ACV) son raras (<2%)
Prevención de Complicaciones
- Usar válvulas con dispositivos antisifón para prevenir sobredrenaje 6
- Corregir coagulopatías antes de la cirugía 6
- Considerar transfusión plaquetaria en pacientes con antiagregantes 6
Consideraciones Especiales en Ancianos
Comorbilidades Frecuentes
75% de pacientes con HNT tienen otra enfermedad neurodegenerativa concomitante 2:
- Esto complica el diagnóstico diferencial
- No debe ser contraindicación absoluta si la HNT es el componente predominante
- La mejoría después del drenaje lumbar confirma que el componente de HNT es tratable
Curso Natural sin Tratamiento
Sin tratamiento, la vasta mayoría de pacientes con HNT progresan a dependencia total para cuidados 2:
- Aproximadamente 80% de casos permanecen sin reconocer y sin tratar
- El análisis riesgo/beneficio favorece la cirugía de shunt comparado con el curso natural
- La intervención temprana es crucial - duración más corta de síntomas predice mejor resultado 4
Algoritmo de Decisión Clínica
Paciente anciano con tríada clínica (especialmente alteración de marcha tipo "magnética") → RMN cerebral sin contraste 1, 3
RMN confirma ventriculomegalia con características de HNT → Prueba de drenaje lumbar externo (40-50 ml) 3, 5
Evaluación pre y post-drenaje con escalas validadas (Tinetti, Timed Up & Go, Berg, MMSE) 5
Mejoría objetiva en marcha/balance (incremento ≥4 puntos en Tinetti) → Candidato para DVP 5
Colocación de DVP con válvula ajustable y dispositivo antisifón 6, 1
Seguimiento a 6 semanas, 6 meses y 1 año con evaluación clínica y consideración de ajuste de válvula si hay deterioro 5
Errores Comunes a Evitar
- No esperar a que los síntomas sean severos - la intervención temprana mejora resultados 4, 2
- No basar decisión quirúrgica únicamente en cisternografía - puede ser falsamente negativa 1
- No omitir la prueba de drenaje lumbar - es el mejor predictor de respuesta al shunt 4, 5
- No asumir que comorbilidades neurodegenerativas contraindican cirugía - muchos pacientes tienen condiciones mixtas pero aún se benefician 2
- No usar corticosteroides para manejo de presión intracraneal en HNT - están contraindicados 6