Manejo del Dolor Posterior a Fusión Espinal Lumbar Bilateral L3-L5 con Inyección Epidural
Recomendación Principal
Para el manejo del dolor después de una fusión espinal lumbar bilateral L3-L5 con inyección epidural reciente, continúe con analgesia epidural continua con ropivacaína 0.1-0.2% durante 3-5 días postoperatorios, complementada con analgésicos multimodales orales, y evalúe fuentes alternativas de dolor (articulación sacroilíaca, dolor facetario) si el dolor persiste más allá del período postoperatorio agudo.
Manejo del Dolor Postoperatorio Agudo (Primeros 5 Días)
Analgesia Epidural Continua
La infusión epidural continua con ropivacaína 0.2% proporciona control del dolor superior comparado con PCA intravenosa con fentanilo después de fusión lumbar, con puntuaciones de dolor significativamente menores: 2.1 ± 1.5 vs. 7.2 ± 2.1 inmediatamente postoperatorio (p = 0.01) 1
El catéter epidural debe colocarse intraoperatoriamente un nivel cefálico al nivel de la fusión y mantenerse durante 5 días postoperatorios 1, 2
El protocolo de dosificación óptimo consiste en: ropivacaína 0.1% con hidromorfona (10 mcg/ml) infundida continuamente a 0.2 ml/kg/hora 2
Los pacientes requieren significativamente menos opioides sistémicos con analgesia epidural continua, resultando en menos complicaciones relacionadas con opioides 1
Monitoreo de Efectos Adversos
Evalúe diariamente: somnolencia excesiva (disminuir infusión 20%), prurito (difenhidramina si es necesario), y desconexión del catéter 2
Las complicaciones relacionadas con catéteres epidurales son comparables a otros métodos de analgesia cuando se sigue un protocolo estandarizado 1
Evaluación de Dolor Persistente Más Allá del Período Postoperatorio
Articulación Sacroilíaca como Fuente de Dolor
La articulación sacroilíaca es la causa de dolor en 32% de pacientes después de fusión lumbosacra, y posiblemente la causa en 29% adicional 3
El diagnóstico requiere >75% de alivio del dolor dentro de 45 minutos después de inyección de anestésico local en la articulación sacroilíaca 3
No existe correlación entre el lado de cosecha de cresta ilíaca posterior y el lado del dolor sacroilíaco 3
Dolor Radicular Persistente o Síndrome de Cirugía Fallida
Las inyecciones epidurales caudales con lidocaína 0.5% (con o sin esteroides) proporcionan alivio significativo del dolor (≥50%) en 53-59% de pacientes con síndrome post-cirugía lumbar durante un año 4
Los pacientes exitosos requieren un promedio de 4 procedimientos por año, proporcionando 38 semanas de alivio total durante 52 semanas 4
No existe diferencia significativa en eficacia entre inyecciones con anestésico local solo versus anestésico local con esteroide 4
Dolor Facetario
Las inyecciones de articulaciones facetarias NO deben usarse como herramienta diagnóstica para determinar la necesidad o beneficio potencial de fusión espinal lumbar 5
Las inyecciones facetarias con esteroides no son más efectivas que placebo para dolor lumbar no radicular 5
Si se sospecha dolor mediado por facetas, considere ablación por radiofrecuencia de nervios mediales después de bloques diagnósticos positivos con técnica de doble inyección y umbral de mejoría ≥80% 5
Terapia Farmacológica Oral Complementaria
Medicamentos Neuropáticos de Primera Línea
Pregabalina debe iniciarse a 75 mg dos veces al día (150 mg/día), con aumento a 150 mg dos veces al día (300 mg/día) dentro de una semana basado en eficacia y tolerabilidad 6
Para dolor neuropático asociado con lesión de médula espinal, la dosis puede aumentarse a 150 mg dos veces al día (300 mg/día) dentro de una semana, con dosis máxima de 600 mg/día 6
Descontinúe pregabalina gradualmente durante mínimo 1 semana para evitar síntomas de abstinencia 6
Ajuste en Insuficiencia Renal
- Ajuste la dosis en pacientes con función renal reducida ya que pregabalina se elimina principalmente por excreción renal 6
Algoritmo de Decisión Clínica
Días 0-5 postoperatorios: Analgesia epidural continua con ropivacaína 0.1-0.2% + hidromorfona 1, 2
Día 5: Remover catéter epidural, transición a analgésicos orales multimodales incluyendo pregabalina 6, 2
Semanas 2-6: Si dolor persiste, evaluar:
Más allá de 6 semanas: Si dolor continúa a pesar de tratamiento conservador:
Advertencias Críticas
NO use inyecciones epidurales de esteroides para dolor lumbar axial sin radiculopatía clara después de fusión, ya que la evidencia es limitada y las guías recomiendan explícitamente en contra 5, 7
NO use inyecciones facetarias como predictor de resultado de fusión lumbar, ya que múltiples estudios demuestran falta de correlación 5
Evalúe siempre la articulación sacroilíaca como fuente potencial de dolor en pacientes con fusión lumbosacra, especialmente si el dolor es unilateral y localizado 3
Las inyecciones epidurales transforaminales requieren guía fluoroscópica obligatoria para colocación correcta de aguja y reducción de complicaciones 7, 8