Gestione del Paziente con Artrite Idiopatica Giovanile e Celiachia
La celiachia concomitante non modifica l'approccio terapeutico standard dell'artrite idiopatica giovanile, ma richiede screening sierologico in tutti i pazienti con AIG e dieta priva di glutine rigorosa se diagnosticata, poiché la presenza di celiachia è associata a un decorso più severo dell'AIG che richiede più frequentemente terapia biologica.
Screening e Diagnosi della Celiachia nell'AIG
Tutti i pazienti con AIG dovrebbero essere sottoposti a screening sierologico per celiachia, in particolare quelli con storia familiare di autoimmunità, poiché la prevalenza di celiachia nell'AIG è 2,4% rispetto allo 0,93% nella popolazione generale italiana 1.
Lo screening deve includere IgA totali e anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (tTG) IgA, seguiti da anticorpi anti-endomisio (EMA) se il tTG è positivo 2, 3.
L'assenza di sintomi gastrointestinali non esclude la celiachia concomitante - nei pazienti con AIG e celiachia confermata, molti sono asintomatici dal punto di vista gastrointestinale 2.
La conferma diagnostica richiede gastroduodenoscopia con biopsia intestinale quando gli anticorpi sono positivi 2.
Fattori di Rischio per la Coesistenza
La familiarità per autoimmunità è fortemente associata alla coesistenza di celiachia e AIG: l'87,5% dei pazienti con entrambe le condizioni ha familiarità per autoimmunità rispetto al 45,8% di quelli con sola AIG (p<0,05) 1.
Il rischio di sviluppare AIG è aumentato di 2,68 volte nei bambini con celiachia rispetto alla popolazione generale 4.
Un locus genico 4q27 è associato alla suscettibilità sia per l'artrite reumatoide, l'artrite psoriasica, la celiachia che per l'AIG 3.
Gestione Terapeutica dell'AIG con Celiachia Concomitante
Trattamento della Celiachia
La dieta priva di glutine è obbligatoria e deve essere rigorosamente seguita quando la celiachia è confermata 2.
La calprotectina fecale si normalizza dopo 6 mesi di dieta priva di glutine nei pazienti celiaci (da 36,4 mg/kg a 25 mg/kg, p=0,012) 5.
Approccio Terapeutico per l'AIG
Per l'oligoartrite (≤4 articolazioni):
Iniziare con FANS programmati e/o glucocorticoidi intra-articolari (triamcinolone esacetonide fortemente raccomandato) 6.
Se risposta inadeguata o intolleranza, il metotrexato è fortemente raccomandato come primo DMARD convenzionale rispetto a leflunomide, sulfasalazina o idrossiclorochina 6, 7.
Il metotrexato sottocutaneo è condizionatamente raccomandato rispetto alla formulazione orale per migliore biodisponibilità 7.
Per la poliatrite (≥5 articolazioni) o risposta inadeguata al metotrexato:
I pazienti con AIG e celiachia richiedono più frequentemente sia DMARD convenzionali che biologici: l'87,5% necessita di entrambi rispetto al 36,4% dei pazienti senza celiachia (p<0,05) 1.
Per risposta inadeguata al metotrexato, è condizionatamente raccomandato aggiungere un DMARD biologico (inibitore del TNF, abatacept o tocilizumab) mantenendo il metotrexato 7, 8.
Le opzioni biologiche includono inibitori del TNF, inibitori del recettore IL-6 e modulatori della co-stimolazione delle cellule T 7.
Per l'AIG sistemica:
Gli inibitori di IL-1 e IL-6 sono fortemente raccomandati rispetto ai DMARD convenzionali singoli o in combinazione per risposta inadeguata o intolleranza a FANS e/o glucocorticoidi 6.
I DMARD biologici o convenzionali sono fortemente raccomandati rispetto ai glucocorticoidi a lungo termine per artrite residua 6.
Monitoraggio e Considerazioni Speciali
Utilizzare misure validate di attività di malattia come il Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS-27) per guidare l'approccio treat-to-target 7, 8.
I fattori prognostici sfavorevoli nell'AIG includono: coinvolgimento di articolazioni specifiche (caviglia, polso, colonna cervicale, anca, articolazione temporo-mandibolare), malattia simmetrica, marcatori infiammatori elevati, fattore reumatoide positivo 6, 7, 8.
La presenza di celiachia concomitante deve essere considerata un indicatore di potenziale decorso più severo che richiede monitoraggio più stretto e disponibilità ad intensificare la terapia 1.
Il monitoraggio regolare deve includere attività di malattia, stato funzionale ed effetti avversi correlati al trattamento 7.
Insidie Comuni da Evitare
Non ritardare lo screening per celiachia nei pazienti con AIG che non rispondono adeguatamente alla terapia standard, specialmente con storia familiare di autoimmunità 2, 1.
Non presumere che l'assenza di sintomi gastrointestinali escluda la celiachia - lo screening sierologico è necessario indipendentemente dai sintomi 2.
Non sottovalutare la necessità di intensificazione terapeutica nei pazienti con entrambe le condizioni, poiché tendono ad avere un decorso più refrattario 1.
La calprotectina fecale non è elevata in modo casuale nei bambini con AIG o celiachia trattati, quindi un'elevazione significativa richiede ulteriore indagine per altre cause 5.