Neuromonitorización Nociceptiva en el Manejo del Dolor Perioperatorio
La analgesia multimodal debe ser el estándar de atención para todos los pacientes quirúrgicos, combinando acetaminofén, AINEs (cuando no estén contraindicados), técnicas regionales específicas del procedimiento, y reservando opioides únicamente como rescate para dolor severo. 1
Principios Fundamentales de la Monitorización del Dolor
Evaluación del Dolor
- La autoevaluación del paciente es la herramienta más valiosa para medir el dolor, utilizando escalas validadas como NRS (Escala Numérica), VAS (Escala Visual Análoga) o VRS (Escala Verbal) 1
- En pacientes no comunicativos, se deben aplicar escalas observacionales como BPS (Behavioral Pain Scale) o CPOT (Critical Care Pain Observation Tool), aunque son menos confiables que las métricas reportadas por el paciente 1
- La evaluación funcional debe guiar la provisión de analgesia opiácea, no únicamente las puntuaciones unidimensionales de dolor 1
- El CPOT con puntuación >2 tiene sensibilidad del 86% y especificidad del 78% para predecir dolor significativo en adultos postoperatorios 1
Limitaciones de los Signos Vitales
- No se recomienda usar signos vitales solos para evaluar el dolor en pacientes de UCI, ya que no son predictores confiables y no se correlacionan con el autoreporte del paciente 1
- Los signos vitales pueden usarse como señal para iniciar una evaluación más profunda del dolor 1
Estrategia de Analgesia Multimodal
Componentes Farmacológicos Esenciales
Acetaminofén (Primera Línea)
- Administrar acetaminofén al inicio de la analgesia postoperatoria es más seguro y efectivo que otros fármacos 1
- La terapia preemptiva con acetaminofén (1g antes de laparotomía) reduce los efectos secundarios de opioides, la estancia hospitalaria y los costos 1
- Administrar cada 6 horas desde 6 horas después de la cirugía 1
AINEs y Coxibs
- Los AINEs tópicos proporcionan la mejor relación beneficio-daño para lesiones musculoesqueléticas, seguidos de AINEs orales o acetaminofén 1
- Los AINEs son más efectivos que los opioides para dolor dental quirúrgico y cálculos renales 1
- Considerar coxibs si no hay contraindicaciones 1
- La administración preemptiva y preventiva de AINEs reduce el dolor y el uso de morfina 1
Gabapentinoides
- Gabapentina y pregabalina pueden considerarse como componentes de analgesia multimodal, actuando mediante bloqueo de actividad nociceptiva 1
- Recomendación moderada con evidencia de calidad moderada 1
Opioides (Solo como Rescate)
- Reducir el uso de opioides tanto como sea posible en estrategias de manejo del dolor postoperatorio 1
- Los opioides de liberación inmediata son preferidos sobre formulaciones de liberación modificada en el manejo del dolor postoperatorio 1
- No usar rutinariamente opioides de acción prolongada para dolor postoperatorio agudo 1
- La dosis debe ajustarse por edad (no por peso) y considerar la función renal 1
Técnicas Regionales y Locales
Anestesia/Analgesia Epidural
- Se recomienda anestesia/analgesia epidural torácica para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía aórtica abdominal 1
- La combinación de analgesia multimodal sistémica con analgesia regional está recomendada 1
Infiltración Local
- Usar anestésicos locales (lidocaína, prilocaína, tetracaína) para dolor relacionado con procedimientos, con tiempo suficiente para efectividad 1
- La infiltración del sitio quirúrgico con anestésico local es componente clave 2
Manejo del Dolor Relacionado con Procedimientos
Analgesia Preemptiva
- Se recomienda firmemente analgesia preemptiva y/o intervenciones no farmacológicas antes de la remoción de tubo torácico 1
- Morfina IV más relajación, valdecoxib tópico, o sufentanilo/fentanilo IV reducen significativamente las puntuaciones de dolor 1
- Para otros procedimientos invasivos y potencialmente dolorosos, considerar terapia analgésica preemptiva 1
Educación del Paciente
- La educación preprocedimiento sobre detalles del procedimiento y estrategias de manejo del dolor es esencial 1
- Los pacientes toleran mejor los procedimientos cuando saben qué esperar 1
- Proporcionar instrucciones escritas para el manejo del dolor 1
Intervenciones No Farmacológicas
Modalidades Físicas
- Terapia de calor para dolor lumbar agudo 1
- Hielo y elevación para reducir inflamación y molestias por lesiones musculoesqueléticas 1
- Masaje para dolor postoperatorio 1
- Acupresión para dolor musculoesquelético agudo 1
- Neuromodulación eléctrica remota para dolor agudo relacionado con migraña episódica 1
Modalidades Cognitivas
- Técnicas de relajación usando memoria del paciente de eventos pacíficos 3
- Distracción, especialmente humor 3
- Estas intervenciones promueven sensación de control, aumentando esperanza y reduciendo impotencia 1
Monitorización y Reevaluación
Frecuencia de Evaluación
- La evaluación periódica de la puntuación de dolor es obligatoria usando sistemas validados para evaluar respuesta a tratamientos y permitir ajustes 1
- Monitorización 24 horas/día con evaluación/documentación regular garantiza mejor tratamiento del dolor 1
- Después de una intervención para el dolor, reevaluar al paciente tanto para control del dolor como para reacciones adversas en intervalo apropiado 1
Señales de Alerta
- Un aumento súbito en el dolor, especialmente asociado con taquicardia, hipotensión o hipertermia, requiere evaluación integral urgente del estado del paciente, ya que puede ser precursor de complicaciones postoperatorias (sangrado, fugas anastomóticas, trombosis venosa profunda) 1
- Cuando se reporta cambio significativo en empeoramiento del nivel de dolor, reevaluar al paciente para posibles complicaciones postoperatorias 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Uso Crónico de Opioides
- Considerar destete de opioides antes de la cirugía si es factible 1
- Anotar la dosis de OME (equivalente de morfina oral) por 24 horas de opioides prescritos 1
- Considerar referencia a especialista en dolor en casos complejos 1
- Los pacientes tolerantes a opioides pueden requerir intervenciones adicionales en UCPA para facilitar manejo óptimo del dolor, que deben planificarse y documentarse para evitar dependencia simple de opioides 1
Evaluación de Sedación
- Las puntuaciones de sedación deben registrarse además de la frecuencia ventilatoria para detectar aquellos en riesgo de deterioro ventilatorio inducido por opioides 1
Estrategias Intervencionistas
- Considerar para pacientes con control inadecuado del dolor a pesar de terapia farmacológica o que no toleran programa de titulación de opioides por efectos secundarios 1
- Opciones incluyen bloqueos nerviosos (plexo celíaco para páncreas/abdomen superior, plexo hipogástrico superior para abdomen inferior), infusión regional de analgésicos (epidural, intratecal), y procedimientos neuroablativos 1
Transición y Alta
Prescripción al Alta
- Usar enfoque centrado en el paciente para limitar el número de tabletas y la duración de prescripciones de opioides al alta, típicamente a menos de una semana 1
- Evitar prescripciones repetidas automáticas post-alta para opioides; realizar revisión del paciente si se solicitan más opioides 1
- La ruta oral debe usarse tan pronto como sea posible para administración de medicamentos 1