What is the next step in treatment for a patient with a KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) Q61R mutation and TP53 (tumor protein p53) mutation, microsatellite stability, and a non-mucinous tumor, who has achieved a 26% reduction in tumor size after 5 cycles of FOLFOX (folinic acid, fluorouracil, and oxaliplatin) and Avastin (bevacizumab)?

Continuar FOLFOX + Bevacizumab hasta progresión o toxicidad inaceptable

Para un paciente con cáncer colorrectal metastásico con mutación KRAS Q61R, TP53 mutado, microsatélites estables, tumor no mucinoso, que ha logrado una reducción tumoral del 26% tras 5 ciclos de FOLFOX + Avastin, la recomendación es continuar el mismo régimen de FOLFOX + bevacizumab hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable, con consideración de suspender oxaliplatino después de 3-4 meses (o antes si desarrolla neuropatía grado ≥2) mientras se mantienen fluoropirimidina y bevacizumab. 1

Justificación de continuar el tratamiento actual

• Una reducción tumoral del 26% representa enfermedad estable según criterios RECIST (requiere ≥30% para respuesta parcial), lo cual es un resultado aceptable que indica beneficio del tratamiento actual 1
• La mutación KRAS contraindica absolutamente el uso de anticuerpos anti-EGFR (cetuximab o panitumumab), por lo que estos agentes no deben considerarse en ninguna línea de tratamiento para este paciente 1, 2
• FOLFOX + bevacizumab es el régimen estándar de primera línea para pacientes con tumores KRAS mutados y microsatélites estables 1

Estrategia de manejo del oxaliplatino

La suspensión electiva del oxaliplatino debe considerarse fuertemente después de 3-4 meses de terapia (aproximadamente 6-8 ciclos) para prevenir neuropatía acumulativa, manteniendo fluoropirimidina + bevacizumab hasta progresión: 1

• El estudio OPTIMOX1 demostró que la suspensión del oxaliplatino después de 6 ciclos, con continuación de 5-FU/LV, no compromete la supervivencia global 1
• La neuropatía periférica sensorial es el efecto adverso limitante de dosis del oxaliplatino, y su discontinuación temprana reduce significativamente esta toxicidad 1
• Si se desarrolla neuropatía grado ≥2, el oxaliplatino debe suspenderse inmediatamente 1
• No se recomienda el uso rutinario de infusiones de calcio/magnesio para prevenir la neuropatoxicidad por oxaliplatino, ya que el estudio N08CB demostró que no reduce la neurotoxicidad sensorial acumulativa 1

Terapia de mantenimiento después de suspender oxaliplatino

• Después de 16-24 semanas de terapia de inducción, se debe considerar terapia de mantenimiento con fluoropirimidina + bevacizumab 1
• El bevacizumab como monoterapia no está recomendado para mantenimiento 1
• La duración total del tratamiento perioperatorio no debe exceder 6 meses 1

Monitoreo durante el tratamiento

• Evaluaciones radiológicas cada 8-12 semanas con TC o RM 2
• Monitoreo de CEA cada 3 meses 1
• Evaluación de hemograma completo, función hepática, función renal y neuropatía periférica antes de cada ciclo 3

Opciones para segunda línea (cuando progrese)

Cuando el paciente progrese en FOLFOX + bevacizumab, las opciones de segunda línea incluyen:

• FOLFIRI + bevacizumab (continuación de bevacizumab más allá de progresión) 1, 2
• FOLFIRI + aflibercept (especialmente si progresión rápida en primera línea con bevacizumab) 1
• FOLFIRI + ramucirumab 1
• Los anticuerpos anti-EGFR NO deben usarse debido a la mutación KRAS 1, 2

Opciones para tercera línea (cuando progrese en segunda línea)

• Regorafenib (160 mg diarios, días 1-21 de ciclos de 28 días) 2
• Trifluridina/tipiracilo (35 mg/m² dos veces al día, días 1-5 y 8-12 cada 28 días), preferiblemente con bevacizumab 2, 4
• El estudio SUNLIGHT demostró que trifluridina/tipiracilo + bevacizumab mejoró significativamente la supervivencia global comparado con trifluridina/tipiracilo sola (10.8 vs 7.5 meses; HR 0.61, p<0.001) 4

Consideraciones especiales para este paciente

• La mutación TP53 no cambia el manejo estándar, pero puede indicar un pronóstico menos favorable 1
• El tumor no mucinoso y microsatélites estables confirma que la inmunoterapia no está indicada 1, 2
• Si el paciente tiene ECOG ≥2 o se vuelve frágil, considerar capecitabina oral como alternativa menos tóxica 1

Errores comunes a evitar

• No cambiar a anticuerpos anti-EGFR en ningún momento debido a la mutación KRAS 1, 2
• No continuar oxaliplatino indefinidamente; suspender después de 3-4 meses para prevenir neuropatía irreversible 1
• No suspender bevacizumab cuando se suspende oxaliplatino; mantener fluoropirimidina + bevacizumab 1
• No usar bevacizumab como monoterapia para mantenimiento 1