Manajemen Anestesi Pasien Sindrom Cushing
Pasien dengan sindrom Cushing yang menjalani pembedahan memerlukan suplementasi glukokortikoid perioperatif dengan hydrocortisone 100 mg IV saat induksi diikuti infus kontinyu 200 mg/24 jam, karena hiperkortisol kronis menekan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal dan meningkatkan risiko insufisiensi adrenal akut pascaoperasi. 1, 2
Persiapan Preoperatif
Evaluasi dan Optimalisasi Medis
Kontrol komorbiditas kardiovaskular dan metabolik sebelum operasi, termasuk hipertensi, diabetes, dan gangguan elektrolit (hipokalemia, hipernatremia) yang umum pada sindrom Cushing 3, 4, 5
Pertimbangkan terapi medis preoperatif (PMT) dengan inhibitor steroidogenesis pada pasien dengan hiperkortisol berat atau jika operasi tertunda, meskipun manfaat rutin untuk semua pasien masih kontroversial 5
Berikan profilaksis tromboembolisme karena pasien sindrom Cushing memiliki risiko tinggi emboli paru dan kejadian trombotik perioperatif 4, 5
Jadwalkan pasien sebagai kasus pertama untuk meminimalkan periode puasa dan memfasilitasi monitoring ketat pascaoperasi 6
Kolaborasi dengan Endokrinologi
Konsultasi dengan endokrinolog pasien untuk merencanakan strategi perioperatif, terutama pada pasien dengan faktor risiko multipel (usia lanjut, komorbiditas) 6
Verifikasi riwayat penggunaan steroid pasien dan kemampuan mereka dalam self-management, termasuk pengalaman krisis adrenal sebelumnya dan penyesuaian dosis saat sakit 6
Manajemen Intraoperatif
Protokol Suplementasi Steroid
Berikan hydrocortisone 100 mg IV pada saat induksi anestesi, diikuti segera dengan infus kontinyu hydrocortisone 200 mg/24 jam untuk semua pasien sindrom Cushing yang menjalani operasi mayor 6, 1, 2
Alternatif: dexamethasone 6-8 mg IV dapat menggantikan regimen hydrocortisone dan memberikan coverage adekuat selama 24 jam, tetapi JANGAN gunakan pada insufisiensi adrenal primer karena tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid 1
Regimen alternatif jika infus tidak tersedia: hydrocortisone 50 mg IV atau IM setiap 6 jam 6, 7
Monitoring Intraoperatif
Monitor hemodinamik ketat karena pasien berisiko hipotensi resisten volume akibat gangguan respons reseptor alfa-adrenergik terhadap noradrenalin 6
Periksa glukosa darah setiap jam jika puasa preoperatif melebihi 4 jam, karena pasien rentan terhadap hipoglikemia dan hiperglikemia 6
Pertahankan keseimbangan cairan dengan hati-hati, karena suplementasi glukokortikoid dapat menyebabkan retensi natrium dan air 6
Manajemen Pascaoperatif
Fase Awal (24-48 Jam)
Lanjutkan infus hydrocortisone 200 mg/24 jam selama pasien NPO atau tidak dapat toleransi oral, atau alternatif hydrocortisone 50 mg IV/IM setiap 6 jam 6, 1, 2, 7
Monitor tanda-tanda krisis adrenal impending yang dapat muncul lebih awal daripada hipotensi: malaise non-spesifik, somnolen, penurunan kesadaran, disfungsi kognitif, dan hipotensi ortostatik 6
Periksa elektrolit secara serial: natrium sering rendah (tetapi tidak selalu), kalium dapat meningkat, dan C-reactive protein dapat meningkat 6
JANGAN mengurangi atau menghentikan suplementasi steroid jika pasien demam, karena demam persisten dapat disebabkan oleh insufisiensi adrenal meskipun sering diatribusikan ke sepsis 6
Transisi ke Terapi Oral
Setelah pasien dapat toleransi oral dan pemulihan tidak terkomplikasi: gandakan dosis hydrocortisone oral biasa selama 48 jam 6, 1, 7
Untuk operasi mayor atau pemulihan terkomplikasi: lanjutkan dosis oral ganda hingga satu minggu sebelum tapering ke dosis maintenance 6, 1, 7
Gunakan ekuivalensi konversi: 20 mg hydrocortisone = 5 mg prednisone, atau 10 mg hydrocortisone = 2 mg prednisone 1, 2
Kasus Khusus: Adrenalektomi untuk Sindrom Cushing
Pasien yang menjalani adrenalektomi unilateral atau bilateral memerlukan replacement jangka panjang: mulai dengan prednisone 20 mg/hari atau hydrocortisone 50 mg/hari (terbagi 30 mg pagi, 20 mg siang awal) 2
Tapering bertahap selama minggu hingga bulan berdasarkan pemulihan ACTH, dengan target mencapai dosis fisiologis prednisone 5 mg/hari atau hydrocortisone 15-20 mg/hari 2
Untuk adrenalektomi bilateral: replacement glukokortikoid seumur hidup diperlukan, PLUS fludrocortisone 0,05-0,1 mg/hari untuk replacement mineralokortikoid 2
Monitor tanda under-replacement (fatigue, mual, hipotensi, hiponatremia, hiperkalemia) dan over-replacement (memar, kulit tipis, edema, kenaikan berat badan, hipertensi, hiperglikemia) 2
Pertimbangan Khusus
Deteksi Remisi Pascaoperasi (untuk Operasi Pituitary)
Jika glukokortikoid TIDAK digunakan perioperatif: penilaian remisi segera pascaoperasi dimungkinkan 5
Kortisol serum nadir <2-5 µg/dL dalam 24-74 jam pascaoperasi umumnya diterima sebagai remisi; nilai lebih tinggi menunjukkan non-remisi 5
Beberapa pasien dapat menunjukkan remisi tertunda, sehingga monitoring berkelanjutan diperlukan 5
Pitfall yang Harus Dihindari
JANGAN menunda pemberian stress-dose steroid berdasarkan kadar kortisol preoperatif saja, karena respons stres bedah memerlukan suplementasi bahkan pada pasien dengan fungsi borderline-normal 1
JANGAN gunakan dexamethasone sebagai agen primer pada insufisiensi adrenal primer—tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid dan memiliki waktu paruh panjang yang membuat penyesuaian dosis sulit 1, 7
JANGAN menghentikan stress-dose steroid secara tiba-tiba—selalu tapering bertahap selama 48 jam hingga satu minggu tergantung pemulihan klinis 1, 7
JANGAN menunda terapi jika dicurigai krisis adrenal—ambil sampel darah untuk kortisol dan ACTH, kemudian mulai terapi segera dengan hydrocortisone 100 mg IV bolus 7
Manajemen Lingkungan Perawatan Kritis
Pasien dengan insufisiensi adrenal yang mengalami komplikasi bedah harus dikelola di lingkungan perawatan kritis dengan monitoring intensif 6
Lanjutkan infus hydrocortisone stress-dose hingga stabilitas klinis tercapai jika pasien tetap kritis 1
Prinsip Keamanan Utama
Dalam situasi keraguan tentang kebutuhan steroid, selalu berikan stress-dose glukokortikoid, karena pemberian glukokortikoid jangka pendek tidak memiliki konsekuensi jangka panjang yang merugikan, sementara kegagalan memberikan dapat berakibat fatal. 1 Risiko mortalitas pada pasien dengan insufisiensi adrenal meningkat signifikan (risk ratio 2,19 untuk pria dan 2,86 untuk wanita), dan krisis adrenal terjadi pada tingkat 6-8 per 100 pasien-tahun, yang membenarkan coverage glukokortikoid adekuat 1