What is recommended for a male patient with an elevated Prostate-Specific Antigen (PSA) level?

Emelkedett PSA esetén urológiai vizsgálat javasolt

Emelkedett PSA érték esetén a beteg urológushoz való utalása szükséges további kivizsgálásra, beleértve a prosztata biopsziát, különösen ha a PSA >4.0 ng/mL, vagy ha gyors PSA emelkedés (≥1.0 ng/mL/év) észlelhető. 1, 2

Urológiai utalás küszöbértékei

Abszolút PSA értékek alapján

• PSA >4.0 ng/mL: Urológiai utalás szükséges, mivel ebben a tartományban 17-32% a rákfelismerési arány 2
• PSA 4.0-10.0 ng/mL: 17-32% rák kockázat 2
• PSA >10.0 ng/mL: 43-65% rák kockázat 2
• PSA >50 ng/mL: 98.5% pontossággal jelzi a prosztata rák jelenlétét 3

Életkor-specifikus küszöbértékek

A fiatalabb férfiaknál és magas kockázatú populációkban alacsonyabb küszöbértékek alkalmazandók 2:

• 40-49 év: Utalás, ha PSA >2.0 ng/mL (ázsiai-amerikaiak, afro-amerikaiak) vagy >2.5 ng/mL (fehérek) 2
• 50-59 év: Utalás, ha PSA >3.0 ng/mL (ázsiai-amerikaiak), >4.0 ng/mL (afro-amerikaiak), vagy >3.5 ng/mL (fehérek) 2
• 60-69 év: Utalás, ha PSA >4.0 ng/mL (ázsiai-amerikaiak) vagy >4.5 ng/mL (afro-amerikaiak, fehérek) 2
• 70-79 év: Utalás, ha PSA >5.0 ng/mL (ázsiai-amerikaiak), >5.5 ng/mL (afro-amerikaiak), vagy >6.5 ng/mL (fehérek) 2

PSA sebesség (PSA velocity) kritériumok

A PSA változásának üteme gyakran fontosabb, mint az abszolút érték 2, 4:

• Azonnali utalás: Ha PSA ≥1.0 ng/mL-rel emelkedik egy év alatt, függetlenül a kiindulási értéktől 2
• Utalás: Ha PSA >0.75 ng/mL/év-rel emelkedik, amikor a kiindulási PSA 4.0-10.0 ng/mL 2
• Utalás: Ha PSA >0.35 ng/mL/év-rel emelkedik, amikor a kiindulási PSA <4.0 ng/mL 2
• Utalás: Ha PSA >1.5 ng/mL-rel emelkedik 2 éven belül 2

Digitális rektális vizsgálat (DRE) szerepe

Bármilyen kóros DRE lelet azonnali urológiai utalást igényel, függetlenül a PSA értéktől 2. Még PSA <4.0 ng/mL esetén is, kóros DRE mellett 10% a rák kockázat 2.

Utalás előtti teendők

PSA megerősítése

• Ismételje meg a PSA vizsgálatot 3-6 hét múlva, ha kezdetben emelkedett 2
• Az emelkedett PSA értékek 40-44%-a normalizálódik ismételt vizsgálatkor beavatkozás nélkül 5
• Kerülje a PSA vizsgálatot 3-6 héten belül prosztata manipuláció, húgyúti fertőzés vagy ejakuláció után 2
• Használjon ugyanazt a laboratóriumi módszert a sorozatos mérésekhez, mivel a módszerek 20-25%-kal eltérhetnek 2

Klinikai értékelés

Értékelje a következő kockázati tényezőket 2, 5:

• Családi anamnézis: Elsőfokú rokonban prosztata rák jelentősen növeli a kockázatot 2
• Etnikai hovatartozás: Afro-amerikai férfiaknál korábbi beavatkozás indokolt 2
• Életkor és várható élettartam: 75 év feletti férfiaknál <15 év várható élettartam esetén az agresszív kivizsgálás nem feltétlenül előnyös 2, 5

Tesztoszteron pótló terápia (TRT) alatt álló betegek

TRT megkezdése előtt

• PSA mérés kötelező 40 év feletti férfiaknál a TRT megkezdése előtt, hogy kizárjuk az okkult prosztata rákot 1
• Ha a kiindulási PSA emelkedett, második PSA teszt ajánlott a hamis emelkedés kizárására 1
• Két emelkedett kiindulási PSA érték esetén formális értékelés szükséges, potenciálisan reflex tesztekkel (pl. 4K vagy phi) és prosztata biopsziával MRI-vel vagy anélkül 1

TRT alatt PSA emelkedés esetén

Urológiai utalás szükséges, ha 2, 4:

• PSA >4.0 ng/mL-re emelkedik 2
• PSA >1.0 ng/mL-rel emelkedik az első 6 hónapban 2, 4
• PSA >0.4 ng/mL/év-rel emelkedik az első 6 hónap után 2, 4

A TRT alatt a PSA átlagos numerikus emelkedése csak 0.30-0.43 ng/mL, így az ennél lényegesen nagyobb emelkedés kivizsgálást igényel 1, 4.

Magas kockázatú betegek speciális megfontolásai

• Afro-amerikai férfiak: Még a "szürke zónában" (PSA 2.6-4.0 ng/mL) is mérlegelendő az utalás 2
• Családi anamnézis: Elsőfokú rokonban prosztata rák esetén alacsonyabb PSA küszöbértékeknél mérlegelendő az utalás 2
• Tünetek, amelyek előrehaladott betegségre utalnak: Csontfájdalom, fogyás, neurológiai tünetek sürgős utalást igényelnek 4

Gyakori buktatók elkerülése

• Ne várjon PSA >10 ng/mL-ig fiatalabb férfiaknál – a rák kockázat már PSA 2.0-4.0 ng/mL-nél jelentősen emelkedni kezd (15-25% rákfelismerési arány) 2
• Ne hagyja figyelmen kívül a PSA sebességet – a gyors emelkedés agresszív betegséget jelez, még akkor is, ha az abszolút PSA "normális" marad 2
• Ne csak a PSA küszöbértékekre hagyatkozzon – integrálja a DRE leleteket, családi anamnézist, etnikai hovatartozást és életkort a döntéshozatalba 2
• Ne felejtse el megerősíteni az emelkedett PSA-t – a laboratóriumi variabilitás és átmeneti emelkedések gyakoriak 2
• Ne rendeljen el szabad PSA-t vagy PSA denzitást az utalás késleltetésére – ezek az urológus eszközei a biopszia döntéshozatalhoz, nem az alapellátási szűrővizsgálatok 2, 5
• Ne rendeljen el csontszcintigráfiát vagy CT-t, kivéve ha a betegnek metasztatikus betegségre utaló tünetei vannak 4

Mikor NEM szükséges utalás

• 75 év feletti férfiak <15 év várható élettartammal nem feltétlenül profitálnak az agresszív kivizsgálásból 2, 5
• Súlyos társbetegségek, amelyek korlátozzák a várható élettartamot, kevésbé releváns klinikailag a rák felismerése 2

Prosztata biopszia indikációi

A prosztata biopszia általában az urológus hatáskörébe tartozik, de a következő helyzetekben kifejezetten indokolt 1, 4:

• PSA >4.0 ng/mL vagy kóros DRE 1
• Jelentős PSA emelkedés vagy DRE változás (pl. csomó, aszimmetria, fokozott keménység kialakulása) 1
• TRT alatt álló férfiaknál évi ≥1.0 ng/mL PSA emelkedés 4