Medicamentos para Inducción Anestésica en Estenosis Aórtica Severa
Remimazolam es el agente de inducción preferido en pacientes con estenosis aórtica severa, requiriendo significativamente menos soporte vasopresor que propofol o midazolam durante la inducción y mantenimiento anestésico. 1
Agente de Inducción Recomendado
Remimazolam (Primera Línea)
Remimazolam a 6 mg/kg/h combinado con remifentanil 0.25 μg/kg/min es seguro y efectivo para inducción en pacientes ancianos con estenosis aórtica severa, logrando pérdida de consciencia en aproximadamente 80 segundos 2
Los pacientes requieren dosis significativamente menores de vasopresores durante la inducción con remimazolam comparado con propofol/sevoflurano (efedrina: 2 mg vs 8 mg, p<0.001; fenilefrina: 0 mg vs 0.15 mg, p=0.03) 1
Durante el mantenimiento anestésico, remimazolam requiere menos noradrenalina (0.019 μg/kg/min vs 0.042-0.048 μg/kg/min con anestésicos convencionales, p<0.01) 1
Para anestesia total intravenosa (TIVA), usar remimazolam 3.0 mg/kg/h para inducción y 1.0 mg/kg/h para mantenimiento, lo cual mantiene estabilidad hemodinámica sin complicaciones mayores 3
Alternativas Cuando Remimazolam No Está Disponible
Midazolam (Segunda Línea)
En pacientes premedicados con narcóticos, usar dosis de 0.15-0.25 mg/kg administrada en 20-30 segundos, permitiendo 2 minutos para efecto completo 4
En pacientes mayores de 55 años o con enfermedad sistémica severa, reducir la dosis inicial a 0.15-0.20 mg/kg para minimizar hipotensión 4
En pacientes sin premedicación mayores de 55 años, usar dosis inicial de 0.3 mg/kg máximo, ya que requieren menos midazolam que pacientes jóvenes 4
Consideraciones Críticas con Midazolam
Midazolam requiere aproximadamente 2.5 veces más soporte vasopresor que remimazolam durante la inducción (efedrina: 5 mg vs 2 mg; fenilefrina: 0.21 mg vs 0 mg) 1
Cuando se combina con opioides, reducir la dosis de midazolam en al menos 50% para evitar depresión respiratoria y compromiso hemodinámico 4
Opioides Coadyuvantes
Remifentanil (Preferido)
- Remifentanil a 0.25 μg/kg/min en infusión continua es el opioide de elección cuando se combina con remimazolam, proporcionando estabilidad hemodinámica superior 2
Fentanilo (Alternativa)
- Fentanilo 1.5-2 μg/kg IV administrado 5 minutos antes de la inducción es apropiado cuando se usa midazolam, basado en protocolos establecidos 4
Manejo Hemodinámico Durante la Inducción
Respuesta Hemodinámica Esperada
La presión arterial media disminuye gradualmente después de la pérdida de consciencia pero se recupera inmediatamente después de la intubación traqueal con remimazolam 2
Aproximadamente 70% de los pacientes (14/20) requieren vasopresores durante la inducción, típicamente 1-2 dosis de efedrina (4 mg) o fenilefrina (0.1 mg) 2
Soporte Vasopresor
Tener preparado efedrina en bolos de 4 mg y fenilefrina en bolos de 0.1 mg para administración inmediata si la presión arterial disminuye excesivamente 2
Dobutamina aumenta el índice cardíaco principalmente por incremento en frecuencia cardíaca, no por aumento consistente del volumen sistólico, por lo que su efecto es variable 5
Los pacientes con mayor fracción de eyección basal y mayor disminución del volumen sistólico post-inducción responden mejor a dobutamina 5
Agentes a Evitar o Usar con Extrema Precaución
Propofol
- Propofol causa hipotensión significativamente mayor que remimazolam, requiriendo el doble de soporte vasopresor durante inducción y mantenimiento 1
Vasodilatadores
Evitar vasodilatadores potentes durante la inducción, ya que los pacientes con estenosis aórtica tienen obstrucción fija al flujo ventricular izquierdo y son extremadamente sensibles a cambios en precarga y poscarga 6
Nitratos reducen la precarga por venodilatación, comprometiendo potencialmente el gasto cardíaco a través de la válvula estenótica 6
Monitoreo Esencial
Monitoreo Hemodinámico Invasivo
Considerar catéter de arteria pulmonar para medición de índice cardíaco, volumen sistólico indexado y presión capilar pulmonar en casos de estenosis aórtica muy severa 5
Monitoreo continuo de presión arterial invasiva es mandatorio para detectar y tratar hipotensión inmediatamente 7
Índice Biespectral
- El índice biespectral disminuye gradualmente y alcanza <60 a los 120 segundos después de la pérdida de consciencia con remimazolam, confirmando profundidad anestésica adecuada 2
Precauciones Especiales en Pacientes Ancianos
Pacientes mayores de 65 años con estado físico ASA IV pueden ser manejados de forma segura con remimazolam, sin eventos adversos serios como bradicardia severa (<40 lpm), arritmias potencialmente mortales o isquemia miocárdica 2
No se ha reportado conciencia durante la inducción anestésica con remimazolam en esta población vulnerable 2
Manejo de Líquidos
Los bolos de líquidos aumentan el volumen sistólico pero también incrementan la presión capilar pulmonar, especialmente en pacientes con mayor volumen de aurícula izquierda 5
Usar líquidos con precaución, ya que el aumento en precarga puede no traducirse en mejor gasto cardíaco y puede precipitar edema pulmonar 5
Algoritmo de Decisión para Selección de Agente
Si remimazolam está disponible: Usar como primera línea (6 mg/kg/h) con remifentanil (0.25 μg/kg/min) 2
Si remimazolam no está disponible: Usar midazolam con las siguientes dosis ajustadas:
Preparar vasopresores antes de la inducción: Efedrina 4 mg y fenilefrina 0.1 mg en jeringas listas 2
Administrar opioide 5 minutos antes si se usa fentanilo, o iniciar infusión de remifentanil simultáneamente con el hipnótico 4, 2
Titular vasopresores inmediatamente si PAM disminuye >20% del basal, sin esperar hipotensión severa 2