Enfermedad de Castleman Multicéntrica y Linfadenitis Necrotizante
Aclaración Diagnóstica Crítica
La enfermedad de Castleman multicéntrica NO se manifiesta típicamente con adenopatías necrotizantes; esta presentación sugiere un diagnóstico alternativo que debe ser excluido urgentemente. La linfadenitis necrotizante (enfermedad de Kikuchi-Fujimoto) es una entidad clínico-patológica distinta que requiere diferenciación de otras causas de linfadenopatía, incluyendo infecciones micobacterianas, tuberculosis, y enfermedad de Kawasaki 1.
Diferenciación Diagnóstica Esencial
Características de la Enfermedad de Castleman Multicéntrica
La enfermedad de Castleman multicéntrica se caracteriza por 2, 3, 4:
- Linfadenopatía generalizada (presente en 128/128 pacientes) sin necrosis característica
- Síntomas B: fiebre, pérdida de peso (hasta 15 kg), sudores nocturnos 5, 6
- Hallazgos de laboratorio específicos: anemia (79/91 pacientes), proteína C reactiva elevada (65/79), hipergammaglobulinemia (63/82), hipoalbuminemia (57/63), IL-6 elevada (57/63) 6
- Organomegalia: hepatomegalia o esplenomegalia (52/67 pacientes) 6
- Histopatología: hiperplasia linfoide angiofollicular sin necrosis 4, 7
Diagnósticos Diferenciales con Linfadenitis Necrotizante
Si se documenta necrosis histológica, debe excluirse:
Linfadenitis micobacteriana no tuberculosa (NTM): causa el 80% de linfadenitis micobacteriana confirmada por cultivo en niños, afectando predominantemente ganglios cervicales 1. Requiere prueba cutánea de tuberculina, aunque niños con NTM pueden mostrar reacciones hasta 10mm de induración 1.
Tuberculosis: representa >90% de linfadenitis micobacteriana en adultos y requiere terapia farmacológica más seguimiento de salud pública 1.
Enfermedad de Kawasaki: presenta linfadenopatía cervical (≥1.5 cm de diámetro, usualmente unilateral) pero incluye criterios diagnósticos adicionales: fiebre ≥5 días, inyección conjuntival, cambios orales, exantema, y cambios en extremidades 1.
Abordaje Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Evaluación Histopatológica Definitiva
La biopsia excisional es obligatoria para diagnóstico histopatológico definitivo mostrando linfadenitis necrotizante histiocítica característica; la aspiración con aguja fina sola es insuficiente 1. La linfadenopatía dura y persistente (≥1.5 cm por ≥2 semanas) requiere biopsia inmediata para excluir malignidad 1.
Paso 2: Evaluación de Laboratorio Completa
Para Castleman multicéntrica 2, 3:
- Biometría hemática completa con diferencial
- Marcadores inflamatorios (PCR, VSG)
- Pruebas de HHV-8 y VIH (obligatorias) 2, 3
- Niveles de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM)
- Electroforesis sérica y urinaria con inmunofijación
- Beta-2 microglobulina sérica 8
Paso 3: Estudios de Imagen
- TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis para estadificación 8, 3
- PET-CT especialmente recomendado en estadios limitados I/II antes de radioterapia localizada 8
- Aspirado y biopsia de médula ósea 8, 3
Tratamiento Según Diagnóstico Confirmado
Si se Confirma Enfermedad de Castleman Multicéntrica
Para enfermedad multicéntrica asociada a HHV-8:
El American College of Oncology recomienda rituximab en monoterapia como tratamiento de primera línea (375 mg/m² cada 28 días), con opción de añadir etopósido para casos severos 2, 5. La terapia antirretroviral debe administrarse siempre en pacientes VIH-positivos 2.
Para enfermedad multicéntrica idiopática:
- Terapia triple con corticosteroides, rituximab y ciclofosfamida para inflamación severa o respuesta inadecuada al bloqueo de IL-6 2
- Alternativas incluyen terapia anti-IL-6 (siltuximab o tocilizumab) 4, 6
- La supervivencia a 2 años es del 88% (IC 95%: 81-95%) con terapias modernas 6
Seguimiento y Monitoreo
Seguimiento clínico cada 3-6 meses monitorizando 2, 3:
- Recaída de la enfermedad
- Desarrollo de linfoma no-Hodgkin (riesgo permanece elevado a pesar de rituximab)
- Reactivación o progresión de sarcoma de Kaposi concomitante
Advertencias Críticas
- No confundir linfadenitis necrotizante con Castleman multicéntrica: son entidades completamente diferentes con pronósticos y tratamientos distintos
- La presencia de necrosis histológica descarta Castleman y obliga a investigar causas infecciosas (micobacterias, tuberculosis) o enfermedad de Kikuchi-Fujimoto 1
- El 22% de pacientes con Castleman multicéntrica idiopática mueren durante el seguimiento (mediana 29 meses), y el 19% desarrollan malignidades separadas 6
- El 42% de pacientes fallan terapia de primera línea, requiriendo cambio de estrategia terapéutica 6