Diazepam NO es recomendable para la inducción anestésica en pacientes programados para TAVI
El diazepam debe evitarse como agente de inducción en TAVI; en su lugar, utilice propofol, etomidato o remimazolam según la estabilidad hemodinámica del paciente, combinado con fentanilo para bloquear la respuesta simpática a la laringoscopia.
Razones para evitar diazepam en la inducción para TAVI
Limitaciones farmacológicas del diazepam
- El diazepam tiene un inicio de acción lento (3-5 minutos) y una duración prolongada de efecto, lo que lo hace inadecuado para el control preciso requerido durante la inducción anestésica en pacientes con estenosis aórtica severa 1
- El diazepam causa flebitis y dolor en el sitio de inyección con frecuencia, lo cual es problemático en procedimientos que requieren acceso vascular múltiple como TAVI 1
- Las benzodiazepinas como el diazepam deben evitarse cuando sea posible debido a su asociación con mayor riesgo de delirio y peores resultados clínicos en pacientes críticos 2, 3
Riesgos específicos en pacientes con estenosis aórtica
- Los pacientes con estenosis aórtica severa toleran mal la hipotensión, y el diazepam no proporciona el control hemodinámico preciso necesario durante la inducción 1
- La inducción anestésica en TAVI requiere mantener la estabilidad hemodinámica estricta, lo cual es crítico para evitar colapso cardiovascular 4, 5
Agentes de inducción recomendados para TAVI
Primera línea: Propofol (en pacientes hemodinámicamente estables)
- Propofol es el agente preferido para inducción en pacientes normotensos o hipertensos programados para TAVI, con dosis de 1-2 mg/kg ajustada según edad y estado físico 2
- Reduzca la dosis de propofol a 25 mcg/kg/min en pacientes mayores de 60 años o ASA 3 o superior para minimizar la depresión cardiovascular 2
- Combine propofol con fentanilo (1-2 mcg/kg o 25-100 mcg en bolo) administrado 3 minutos antes de la inducción para atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia 2
Alternativa en pacientes inestables: Etomidato
- En pacientes hemodinámicamente inestables, etomidato (10-20 mg) es preferible sobre propofol debido a su mejor estabilidad cardiovascular 2
- El etomidato mantiene la presión arterial y el gasto cardíaco, lo cual es crucial en pacientes con estenosis aórtica severa 2
Opción emergente: Remimazolam
- Remimazolam ha demostrado seguridad específica en TAVI, con inducción a 3.0 mg/kg/h y mantenimiento a 1.0 mg/kg/h en pacientes con estenosis aórtica severa 4
- Remimazolam ofrece ventajas farmacológicas en pacientes obesos y con circulación inestable sometidos a TAVI 6
- Todos los pacientes en series de casos con remimazolam completaron TAVI sin complicaciones hemodinámicas mayores 4
Estrategia anestésica completa para TAVI
Elección entre anestesia general vs sedación
- Tanto la anestesia general como la sedación más anestesia local son alternativas válidas para TAVI, aplicables según las características del paciente y las circunstancias del procedimiento 5, 7
- La anestesia general ofrece ventajas significativas, principalmente la posibilidad de diagnóstico y tratamiento temprano de complicaciones mediante ecocardiografía transesofágica 5
- El procedimiento puede realizarse bajo anestesia general o con anestesia local en combinación con sedación/analgesia sistémica leve 1
Si se requiere sedación (no inducción)
- Para sedación consciente en procedimientos endoscópicos o situaciones donde no se requiere intubación, midazolam es superior a diazepam con inicio más rápido (1-2 minutos vs 3-5 minutos), menos eventos adversos y mejores propiedades amnésicas 1
- Midazolam tiene una duración de efecto de 15-80 minutos, más apropiada que la duración prolongada del diazepam 1
- La dosis inicial de midazolam en adultos sanos menores de 60 años es 1 mg IV durante 1-2 minutos, con dosis adicionales de 1 mg a intervalos de 2 minutos hasta lograr sedación adecuada 1
- Reduzca la dosis de midazolam en al menos 20% en pacientes mayores de 60 años o ASA 3 o superior 1, 2
Mantenimiento de sedación post-intubación
- Para pacientes normotensos/hipertensos: infusión de propofol (25-300 mcg/kg/h) combinada con fentanilo (25-300 mcg/h) es el régimen de mantenimiento preferido 2
- Para pacientes hipotensos o con inestabilidad hemodinámica: use bolos de midazolam (2-5 mg) combinados con fentanilo o ketamina sola en lugar de propofol 2
- Dexmedetomidina (4-16 mcg/kg/min) es útil durante la fase de recuperación/destete pero inadecuada como agente único para sedación profunda 2, 3
Consideraciones de seguridad críticas
Monitoreo obligatorio
- La capnografía de forma de onda debe usarse para confirmar la colocación correcta del tubo traqueal, con sensibilidad y especificidad del 100% en pacientes ventilados 2
- La oximetría de pulso es esencial para todos los procedimientos de sedación 2
- El monitoreo hemodinámico continuo es fundamental durante la administración de cualquier agente anestésico en TAVI 1
Equipo de emergencia
- El equipo de soporte de emergencia debe estar inmediatamente disponible, incluyendo succión, equipo avanzado para vía aérea, ventilación con presión positiva y un desfibrilador funcional 2
- Al menos un individuo capaz de establecer una vía aérea permeable y proporcionar ventilación con presión positiva debe estar presente 2
Trampas comunes a evitar
- No use diazepam para inducción anestésica en TAVI debido a su inicio lento, duración prolongada y falta de control hemodinámico preciso
- Evite infusiones continuas de benzodiazepinas siempre que sea posible debido al mayor riesgo de delirio 2
- No administre propofol en dosis estándar a pacientes ancianos o inestables sin reducción de dosis 2
- No omita el fentanilo pre-inducción, ya que es crucial para atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia 2