What treatments are suggested for a postmenopausal woman with recurrent urinary tract infections (UTIs), aside from hormone replacement therapy (HRT) and antibiotics?

Traitements Non-Hormonaux et Non-Antibiotiques pour les Infections Urinaires à Répétition chez la Femme Ménopausée

Traitement de Première Ligne Non-Antibiotique

L'hippurate de méthénamine (1 gramme deux fois par jour) représente le traitement non-antibiotique de première ligne après l'échec ou la contre-indication des œstrogènes vaginaux. 1, 2, 3

Mécanisme et Efficacité

• L'hippurate de méthénamine est indiqué pour le traitement prophylactique ou suppressif des infections urinaires récurrentes lorsqu'une thérapie à long terme est nécessaire 4
• Ce médicament s'avère efficace chez les patientes sans anomalies du tractus rénal (RR 0.24, IC 95% 0.07-0.89), avec un faible taux d'effets indésirables 1
• La durée de traitement recommandée est de 6 à 12 mois pour des résultats optimaux 1

Positionnement dans l'Algorithme Thérapeutique

L'algorithme suivant devrait guider votre approche séquentielle 1, 2, 3:

1. Confirmer le diagnostic: ≥3 infections urinaires documentées par culture en 12 mois OU ≥2 en 6 mois 1, 3
2. Exclure les facteurs de risque modifiables: incontinence urinaire, résidu post-mictionnel élevé, cystocèle, prolapsus pelvien 1, 5
3. Initier l'hippurate de méthénamine si les œstrogènes vaginaux ont échoué, sont contre-indiqués, ou mal tolérés 1, 2, 3

Autres Options Non-Antibiotiques

Produits à Base de Canneberge

• Les produits de canneberge peuvent être offerts en prophylaxie, incluant le jus et les comprimés, car il existe peu de risques associés à ces suppléments alimentaires 1
• Mise en garde importante: Les produits de canneberge utilisés dans les études scientifiques sont explicitement formulés à des fins de recherche, et leur disponibilité au public représente une limitation sévère 1
• Les jus de fruits peuvent avoir une teneur élevée en sucre, ce qui constitue une considération pouvant limiter l'utilisation chez les patientes diabétiques 1

Probiotiques Contenant des Lactobacilles

• Les probiotiques à base de lactobacilles (vaginaux ou oraux) peuvent être considérés comme thérapie d'appoint après l'initiation des œstrogènes vaginaux pour aider à restaurer l'homéostasie vaginale 2, 3
• Dans une petite étude, le lactobacillus oral s'est avéré non-inférieur au sulfaméthoxazole-triméthoprime avec un profil de sécurité supérieur 6
• Attention: Les probiotiques doivent être utilisés comme thérapie adjuvante, non en monothérapie 2

Prophylaxie Immunoactive (OM-89/Uro-Vaxom)

• La prophylaxie immunoactive avec OM-89 (Uro-Vaxom) peut être envisagée si disponible, bien que les données probantes soient limitées 1, 2, 5
• Cette option se positionne comme alternative de deuxième ligne après l'échec de l'hippurate de méthénamine 2, 3

D-Mannose

• Le D-mannose a été étudié comme stratégie préventive, mais le panel de l'AUA/CUA/SUFU n'a pas trouvé de preuves suffisantes pour soutenir son efficacité comme agent prophylactique 1

Mesures d'Hygiène et Comportementales

Avant d'envisager toute prophylaxie médicamenteuse, les mesures d'auto-soins suivantes devraient être conseillées 1:

• Assurer une hydratation adéquate pour promouvoir des mictions plus fréquentes 1
• Encourager la miction initiée par l'envie et la miction post-coïtale 1
• Éviter les contraceptifs contenant des spermicides 1, 7

Quand Réserver la Prophylaxie Antibiotique Continue

La prophylaxie antibiotique continue doit être réservée uniquement lorsque toutes les interventions non-antibiotiques ont échoué. 1, 2, 3, 5

Agents Préférés et Posologie

Si la prophylaxie antibiotique devient nécessaire 1, 2:

• Nitrofurantoïne 50 mg par jour
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole 40/200 mg par jour
• Triméthoprime 100 mg par jour
• Durée: 6 à 12 mois

Justification de Cette Approche Séquentielle

• La prophylaxie antibiotique augmente le risque de résistance antibiotique tant pour les micro-organismes causatifs que pour la flore indigène 1
• Le traitement de la bactériurie asymptomatique favorise la résistance antimicrobienne et augmente les épisodes d'infections urinaires récurrentes 2, 5
• Le choix de l'antibiotique devrait être guidé par les profils de sensibilité des organismes causant les infections précédentes et l'historique d'allergies médicamenteuses 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas traiter la bactériurie asymptomatique: Cela favorise la résistance et augmente les récurrences 2, 5
• Ne pas sauter directement à la prophylaxie antibiotique: Respecter la séquence recommandée par les lignes directrices (hippurate de méthénamine avant les antibiotiques) 2, 3, 5
• Ne pas prescrire d'œstrogènes oraux/systémiques: Ils sont complètement inefficaces pour la prévention des infections urinaires (RR 1.08, aucun bénéfice vs placebo) et comportent des risques inutiles 1, 2, 8
• Ne pas obtenir de cultures de routine après traitement réussi: La résolution des symptômes est suffisante, et les cultures post-traitement peuvent mener au surtraitement 1

Considérations Spéciales

Évaluation Diagnostique

• Obtenir une culture d'urine avant d'initier tout traitement pour confirmer le diagnostic 1, 3, 5
• L'imagerie n'est généralement pas indiquée chez les patientes sans facteurs de risque sous-jacents et qui répondent rapidement au traitement approprié 1
• Envisager l'imagerie si récurrence rapide (particulièrement avec le même organisme) ou infection par des bactéries associées aux calculs de struvite (ex: P. mirabilis) 1

Populations Particulières

Pour les patientes avec antécédents de cancer du sein, l'utilisation d'œstrogènes vaginaux peut être envisagée lorsque les traitements non-hormonaux échouent, car l'absorption systémique est minimale, bien qu'une discussion avec l'équipe d'oncologie soit recommandée 2