Traitement des infections urinaires récurrentes
Approche thérapeutique prioritaire
Pour les infections urinaires récurrentes, commencez par des mesures non-antimicrobiennes avant d'envisager une prophylaxie antibiotique, en confirmant chaque épisode par culture urinaire et en adaptant le traitement selon les résultats de sensibilité. 1, 2
Confirmation diagnostique obligatoire
- Obtenez une culture d'urine avec antibiogramme pour chaque épisode symptomatique avant d'initier le traitement 2
- Une culture positive avec >10² UFC/mL confirme le diagnostic chez les patients symptomatiques 3
- Confirmez l'éradication de l'infection par une culture négative 1-2 semaines après le traitement avant d'initier toute prophylaxie 4
Stratégie de prévention en escalade
Première ligne : Mesures non-antimicrobiennes
L'Association Européenne d'Urologie recommande fortement d'essayer les interventions non-antimicrobiennes avant les antibiotiques 1:
- Femmes ménopausées : Œstrogènes vaginaux (≥850 µg par semaine) comme fondation de la stratégie préventive (recommandation forte) 1, 2
- Méthenamine hippurate : 1 g deux fois par jour pour les femmes sans anomalies des voies urinaires (recommandation forte) 1, 2
- Prophylaxie immunoactive : Pour stimuler la réponse immunitaire contre les uropathogènes, tous groupes d'âge (recommandation forte) 1, 2
- Augmentation de l'apport hydrique : Pour diluer l'urine et réduire la concentration bactérienne 1, 5
- Miction post-coïtale et miction initiée par l'envie : Pour réduire la colonisation bactérienne 1, 5
Options avec preuves plus faibles
- Probiotiques contenant Lactobacillus rhamnosus GR-1 ou Lactobacillus reuteri RC-14 (recommandation faible) 4, 1
- Produits à base de canneberge (minimum 36 mg/jour de proanthocyanidine A) - preuves contradictoires et de faible qualité 4, 1, 2
- D-mannose - preuves faibles et contradictoires 1, 2
Prophylaxie antimicrobienne (si échec des mesures non-antimicrobiennes)
Implémentez une prophylaxie antimicrobienne continue ou post-coïtale uniquement après échec des mesures non-antimicrobiennes 4, 1, 2:
Choix d'antibiotiques pour la prophylaxie
- Nitrofurantoïne 50-100 mg par jour : Agent préféré en raison des faibles taux de résistance (seulement 20,2% de résistance persistante à 3 mois vs 83,8% pour les fluoroquinolones) 1, 2
- Triméthoprime-sulfaméthoxazole 40/200 mg par jour : Alternative si les profils de résistance locaux sont favorables 1, 2, 6
- Triméthoprime 100 mg par jour : Autre option 4, 2
- Durée : 6-12 mois de prophylaxie quotidienne 4, 2
Prophylaxie post-coïtale
- Pour les infections liées aux rapports sexuels : Antibiotiques à faible dose dans les 2 heures suivant l'activité sexuelle 4, 2
- Agents recommandés : mêmes que pour la prophylaxie continue 2
Traitement des épisodes aigus
- Durée maximale : 5-7 jours pour minimiser le développement de résistance 1, 2
- Agents de première ligne (selon l'antibiogramme local) 2:
Auto-traitement pour patients sélectionnés
- Envisagez une thérapie antimicrobienne auto-administrée à court terme dès l'apparition des symptômes pour les patients avec bonne observance (recommandation forte) 1, 2
Pièges critiques à éviter
- Ne traitez JAMAIS la bactériurie asymptomatique : Cela augmente la résistance antimicrobienne sans améliorer les résultats 1, 2
- Évitez les fluoroquinolones comme traitement empirique, surtout si utilisées dans les 6 derniers mois (taux de résistance persistante de 83,8%) 1, 2
- N'utilisez pas d'antibiotiques à large spectre quand des options plus ciblées sont disponibles 1, 2
- Ne classifiez pas les infections urinaires récurrentes comme "compliquées" sauf en présence d'anomalies structurelles/fonctionnelles, immunosuppression ou grossesse 2
- Évitez les œstrogènes oraux/systémiques pour la prévention - seuls les œstrogènes vaginaux sont efficaces 1
Considérations pour fonction rénale altérée
- Surveillance étroite du potassium : Le triméthoprime peut induire une hyperkaliémie progressive chez les patients avec insuffisance rénale ou troubles du métabolisme potassique 6
- Surveillance de l'hyponatrémie : Peut survenir avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole, particulièrement chez les patients traités pour pneumonie à P. jirovecii 6
- Apport hydrique adéquat : Maintenir pour prévenir la cristallurie, particulièrement chez les "acétyleurs lents" 6
- Surveillance hématologique et biochimique fréquente : Numération formule sanguine et tests de fonction rénale pendant le traitement 6
- Ajustement posologique : Basé sur la fonction rénale pour éviter l'accumulation toxique 6
Sélection antimicrobienne basée sur les cultures
- Basez la sélection sur les données de culture antérieures et l'antibiogramme local 1, 2
- En cas d'échec thérapeutique, présumez que l'organisme n'est pas sensible à l'agent initial et retraitez avec un régime de 7 jours utilisant un autre agent 2
- Envisagez la rotation des antibiotiques à intervalles de 3 mois pour éviter la sélection de résistance 2