How to manage a patient with a lower calyceal stone and a double collecting system (Wegener's or similar anatomical variation) undergoing percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in a supine position?

Manejo de Litiasis en Cáliz Inferior con Sistema Colector Doble mediante Nefrolitotomía Percutánea Supina

Recomendación Principal

La nefrolitotomía percutánea (NLP) es el tratamiento de primera línea para litiasis del cáliz inferior >10 mm, y la posición supina es segura y efectiva, ofreciendo ventajas específicas en pacientes con anatomía compleja como sistemas colectores dobles. 1, 2

Ventajas de la Posición Supina en Anatomía Compleja

La posición supina ofrece beneficios críticos para el manejo de sistemas colectores dobles:

• Acceso simultáneo retrógrado: La posición supina permite realizar ureteroscopia simultánea si se necesita acceder al sistema colector duplicado que no es alcanzable por el tracto percutáneo, lo cual es particularmente útil en anatomía compleja 2, 3
• Seguridad equivalente: Tanto la posición prona como supina son igualmente seguras según la evidencia actual, con tasas de complicaciones comparables 2, 4
• Versatilidad anatómica: La posición supina facilita el manejo de múltiples cálices y permite mayor versatilidad en la manipulación de cálculos a lo largo de todo el tracto urinario superior 3, 5

Selección del Acceso Calicial

Para litiasis del cáliz inferior con sistema colector doble:

• Acceso por cáliz inferior: En 47.7% de casos, el acceso único por cáliz inferior es suficiente para clearance completo 5
• Accesos múltiples: Entre 10-50% de casos con anatomía compleja requieren múltiples tractos percutáneos para lograr clearance completo 1, 2
• Acceso por polo superior: Aunque el acceso por polo superior típicamente proporciona visualización óptima del sistema colector completo, en sistemas dobles puede ser necesario evaluar cada sistema por separado 6, 1

Técnica Quirúrgica Específica

Posicionamiento y Acceso

• Posición supina modificada (Galdako-Valdivia): Coloque al paciente en posición supina con el flanco ipsilateral elevado 15-30 grados, permitiendo acceso percutáneo posterior mientras mantiene acceso uretral 4, 5
• Guía por ultrasonido: Utilice ultrasonido para la punción inicial, lo cual reduce exposición a radiación y tiene menores tasas de complicaciones comparado con fluoroscopia sola 2
• Dilatación del tracto: Dilate a 24-30 French con balón o dilatadores coaxiales; la dilatación en un solo paso puede acortar tiempo operatorio 6, 2

Fragmentación y Remoción

• Nefroscopia flexible obligatoria: Realice nefroscopia flexible de rutina para acceder a fragmentos que migran a áreas inaccesibles por nefroscopio rígido, especialmente crítico en sistemas colectores dobles donde los fragmentos pueden migrar al sistema duplicado 1, 2
• Litotripsia: Use litotritor ultrasónico/neumático para fragmentación inicial con nefroscopio rígido, seguido de láser holmium:YAG para nefroscopia flexible 6, 1
• Irrigación con solución salina normal: Es obligatorio usar solución salina normal para prevenir hemólisis e hiponatremia 1, 2

Tasas de Éxito Esperadas

• Clearance primario: 70.5-80.5% de pacientes logran estar libres de cálculos o con fragmentos residuales <2 mm 4, 5
• Procedimientos promedio: 1.3 sesiones de NLP son necesarias para clearance completo en anatomía compleja 6, 1
• Tasa de transfusión: 1.7-5.7% requieren transfusión sanguínea postoperatoria 4, 5

Manejo del Drenaje Postoperatorio

• Nefrostomía tubeless opcional: Después de NLP no complicada, la colocación de tubo de nefrostomía es opcional si no hay sangrado activo y no se anticipa necesidad de reacceso percutáneo 1, 2
• Catéter ureteral: Considere colocar stent ureteral 6F si opta por técnica tubeless 7
• Drenaje prolongado: En casos complejos con sistemas colectores dobles, mantenga nefrostomía 24-48 horas para asegurar drenaje adecuado 6

Consideraciones Críticas de Seguridad

Contraindicaciones Absolutas

• Infección urinaria no tratada: Si encuentra orina purulenta durante el procedimiento, aborte inmediatamente y establezca drenaje con nefrostomía o stent ureteral, continuando antibióticos de amplio espectro 1
• Coagulopatía no corregible: Es contraindicación absoluta para NLP 8

Complicaciones Específicas de Posición Supina

• Lesión esplénica/hepática: Ocurre en <1% de casos; requiere imagen preoperatoria cuidadosa para identificar órganos interpuestos 2
• Complicaciones pleurales: Aproximadamente 1% con acceso estándar, aumenta a 15% con punción supracostal 2
• Sangrado que requiere transfusión: 4-7% de casos en posición supina 2, 4

Algoritmo de Decisión para Accesos Múltiples

1. Evalúe imagen preoperatoria: Identifique ambos sistemas colectores y localización exacta del cálculo
2. Acceso inicial por cáliz inferior: Intente clearance completo con nefroscopia flexible
3. Si fragmentos migran al sistema duplicado inaccesible: Considere acceso percutáneo adicional o ureteroscopia retrógrada simultánea (ventaja de posición supina)
4. Planifique segundo tiempo quirúrgico: Si clearance completo no es posible en una sesión, programe NLP adicional en 4-6 semanas

Tiempo de Recuperación

• Hospitalización: 1-5 días dependiendo de complejidad y necesidad de procedimientos secundarios 6, 1
• Retorno a actividades normales: 1-2 semanas después de remoción de tubos de drenaje 6, 1
• Tiempo operatorio promedio: 79.79 ± 35.72 minutos en posición supina 4

Errores Comunes a Evitar

• No realizar nefroscopia flexible: Es crítico en anatomía compleja para identificar y remover fragmentos pequeños que migran a áreas inaccesibles 1, 2
• Usar irrigación no isotónica: Siempre use solución salina normal para prevenir complicaciones electrolíticas 1, 2
• Proceder con infección activa: Siempre establezca drenaje y controle infección antes de fragmentación de cálculos 1