What parameters should be evaluated in the cytochemical and bacteriological analysis of ascitic fluid in a patient presenting with ascites?

Análisis Citoquímico y Bacteriológico del Líquido Ascítico

Todo paciente con ascitis de nueva aparición o empeoramiento debe someterse a paracentesis diagnóstica con análisis que incluya: recuento celular con diferencial (especialmente neutrófilos), proteínas totales, albúmina para calcular el gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA), y cultivo en frascos de hemocultivo inoculados al lado de la cama del paciente. 1

Parámetros Esenciales (Obligatorios en Todos los Casos)

Análisis Citológico

• Recuento de neutrófilos: El parámetro más crítico para detectar peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Un recuento ≥250 células/mm³ indica PBE y requiere antibioticoterapia empírica inmediata 1
• Recuento celular total con diferencial: Permite identificar procesos inflamatorios e infecciosos 1

Análisis Bioquímico Básico

• Albúmina del líquido ascítico: Necesaria para calcular el GASA 1
• Albúmina sérica simultánea: El GASA (albúmina sérica - albúmina ascítica) ≥1.1 g/dL indica hipertensión portal con 97% de precisión 1
• Proteínas totales del líquido ascítico: Concentración <15 g/L (o <1.5 g/dL) identifica pacientes con alto riesgo de desarrollar PBE 1

Análisis Bacteriológico

• Cultivo en frascos de hemocultivo: Inocular 10 mL de líquido ascítico en frascos de hemocultivo al lado de la cama del paciente antes de iniciar antibióticos. Esta técnica aumenta significativamente la sensibilidad del cultivo 1
• La "ascitis neutrocítica con cultivo negativo" (neutrófilos >250 células/mm³ pero cultivo negativo) tiene la misma morbimortalidad que la PBE con cultivo positivo y debe tratarse de manera idéntica 1

Parámetros Adicionales (Según Contexto Clínico)

Cuando se Sospecha Peritonitis Bacteriana Secundaria

Si el paciente presenta síntomas abdominales localizados, recuento muy elevado de neutrófilos, respuesta inadecuada al tratamiento, o múltiples organismos en el cultivo 1:

• Glucosa del líquido ascítico: Niveles muy bajos sugieren peritonitis secundaria 1
• Lactato deshidrogenasa (LDH): Niveles muy elevados (superiores al límite superior sérico) sugieren peritonitis secundaria 1
• Proteínas totales: Niveles muy elevados sugieren peritonitis secundaria 1

Cuando se Sospecha Ascitis Maligna (GASA <1.1 g/dL)

• Citología: La sensibilidad varía de 0% a 96.7% según el tipo de tumor. Combinar con marcadores tumorales aumenta el valor predictivo positivo 1
• Marcadores tumorales en líquido ascítico: CEA, EpCAM, CA 15-3, CA 19-9 pueden ser útiles 1
• NO solicitar CA 125: Se eleva inespecíficamente por la presencia de ascitis de cualquier causa y no tiene valor discriminatorio 1, 2

Cuando se Sospecha Tuberculosis Peritoneal

• Adenosina deaminasa (ADA): Niveles <40 UI/L excluyen tuberculosis peritoneal con alta precisión (área bajo la curva ROC de 0.98) 1
• Cultivo para micobacterias: Sensibilidad de solo 50%; la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes tiene sensibilidad cercana a 0% 1, 2
• PCR para micobacterias: Considerar cuando hay alta sospecha clínica 1

Cuando se Sospecha Ascitis Pancreática

• Amilasa del líquido ascítico: Típicamente >1000 UI/L o más de 6 veces el valor sérico de amilasa (valores medios >4000 UI/L) 1

Cuando se Necesita Distinguir Entre Ascitis y Orina

• Creatinina del líquido: Niveles significativamente elevados indican orina 3
• Urea del líquido: Niveles elevados sugieren orina 3

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Primera línea (SIEMPRE): Recuento celular con diferencial, proteínas totales, albúmina (líquido y suero), cultivo en frascos de hemocultivo al lado de la cama 1

2. Si neutrófilos ≥250 células/mm³: Iniciar antibióticos empíricos (cefotaxima 2 g IV cada 8 horas) inmediatamente sin esperar resultados de cultivo 1

3. Si GASA ≥1.1 g/dL: Hipertensión portal confirmada. Evaluar riesgo de PBE según proteínas totales (<1.5 g/dL = alto riesgo) 1

4. Si GASA <1.1 g/dL: Solicitar pruebas adicionales según sospecha clínica (citología para malignidad, ADA para tuberculosis, amilasa para pancreatitis) 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No inocular el cultivo al lado de la cama: Transportar el líquido al laboratorio reduce significativamente la sensibilidad del cultivo 1
• Esperar resultados de cultivo para iniciar antibióticos: La PBE requiere tratamiento empírico inmediato cuando neutrófilos ≥250 células/mm³ 1
• Solicitar CA 125: Este marcador se eleva inespecíficamente con ascitis de cualquier causa y genera derivaciones innecesarias y potencialmente peligrosas 1, 2
• Confiar solo en la apariencia del líquido: Tanto ascitis como orina pueden ser claras o turbias; se requiere análisis bioquímico 3
• No repetir paracentesis en deterioro clínico: Pacientes con proteínas bajas (<1.5 g/dL) que desarrollan síntomas requieren nueva paracentesis 2