What is the management of pulmonary contusion?

Manejo de la Contusión Pulmonar

El manejo de la contusión pulmonar se basa en soporte respiratorio multimodal, control agresivo del dolor, y balance hídrico restrictivo después de completar la resucitación inicial, evitando la sobrecarga de líquidos que deteriora la función pulmonar. 1

Principios Fundamentales de Resucitación

Fase Inicial

• Administrar líquidos sin restricción durante la resucitación inicial para asegurar perfusión tisular adecuada, especialmente en pacientes con tórax inestable concomitante 1
• Mantener normoventilación (PaCO2 5.0-5.5 kPa) y evitar hiperventilación rutinaria, incluso en presencia de trauma craneal, ya que empeora los resultados al disminuir la perfusión cerebral y causar colapso cardiovascular 2
• La hiperventilación intencional breve solo debe usarse como terapia de rescate temporal si hay signos de herniación cerebral inminente 1

Fase Post-Resucitación

• Una vez completada la resucitación, cambiar a estrategia de restricción hídrica para prevenir el deterioro de la función pulmonar 1
• Este cambio de estrategia es crítico: la sobrecarga de líquidos después de la estabilización hemodinámica agrava el edema pulmonar y empeora el intercambio gaseoso 3

Diagnóstico y Estratificación

Modalidades de Imagen

• La tomografía computarizada (TC) de tórax es el estándar de oro para el diagnóstico inicial, ya que la extensión de la contusión pulmonar se correlaciona con la incidencia y severidad de complicaciones 3
• En instalaciones de emergencia sin TC disponible, sospechar contusión pulmonar en pacientes con trauma torácico que presenten: fracturas costales múltiples, respiración rápida, shock, y movimiento paradójico de la pared torácica 1
• La radiografía de tórax convencional puede subestimar inicialmente la lesión, pero es útil para el seguimiento a corto plazo 3

Consideración Importante sobre el Diagnóstico

• Las contusiones pulmonares visibles solo en TC tienen significancia clínica limitada (89% de los casos se diagnostican por TC, pero solo 25% desarrollan insuficiencia respiratoria) 4
• En contusiones pulmonares aisladas (sin liquidotórax o neumotórax), la insuficiencia respiratoria ocurre solo en 8% de los casos 4

Manejo Respiratorio

Ventilación No Invasiva

• Considerar ventilación no invasiva si las comorbilidades y la compliance del paciente lo permiten 3
• El BiPAP crónico debe discontinuarse durante sangrado masivo en pacientes con contusión pulmonar severa 1

Ventilación Mecánica Invasiva

• Aplicar ventilación protectora pulmonar con volúmenes tidales bajos (<6 mL/kg de peso corporal predicho) y PEEP moderado inmediatamente al iniciar ventilación mecánica 1, 2
• Evitar volúmenes tidales altos (>6 mL/kg), ya que incluso la ventilación a corto plazo con 12 mL/kg promueve inflamación pulmonar y anormalidades de la coagulación 2
• La intubación selectiva debe basarse en criterios clínicos estándar: insuficiencia respiratoria progresiva, hipoxemia refractaria, o incapacidad para mantener la vía aérea 5

Terapia de Rescate

• ECMO debe considerarse como ultima ratio en contusión pulmonar severa con falla respiratoria refractaria 3
• Esta terapia solo debe realizarse en hospitales especializados, por lo que debe anticiparse la transferencia temprana del paciente 3

Control del Dolor

El control agresivo del dolor es esencial para reducir la posibilidad de insuficiencia respiratoria al permitir una mecánica ventilatoria adecuada y facilitar la higiene pulmonar 1

• Prescribir analgesia oral e intramuscular adecuada para el control del dolor 1
• La analgesia efectiva permite la tos productiva, la movilización temprana y previene atelectasias 3

Manejo de Lesiones Asociadas

Fracturas Costales y Tórax Inestable

• La estabilización quirúrgica de fracturas costales (SSRF) es más beneficiosa en pacientes con tórax inestable anterolateral e insuficiencia respiratoria SIN contusión pulmonar severa 1
• En presencia de contusión pulmonar severa concomitante (Blunt Pulmonary Contusion score ≥7), la SSRF no demostró reducción en tiempo de ventilación mecánica ni estancia en UCI 6, 1
• Evidencia reciente sugiere que SSRF temprana (dentro de 48-72 horas) puede beneficiar a pacientes con contusión pulmonar menor a mayor, mostrando estancias hospitalarias más cortas y menor morbilidad 6, 1

Esta aparente contradicción se explica por la severidad: en contusión pulmonar leve a moderada, la SSRF mejora la mecánica respiratoria y reduce complicaciones; en contusión severa, el daño parenquimatoso predomina sobre los beneficios mecánicos de la estabilización 6

Laceraciones Pulmonares

• La mayoría de pacientes con laceraciones pulmonares pueden manejarse con drenaje torácico cerrado 1, 7
• Para pacientes sin mejoría de la disnea y hemotórax progresivo después del drenaje, puede necesitarse toracotomía para encontrar y suturar sitios de hemorragia o fuga aérea 7
• En casos severos donde la reparación no es posible, considerar lobectomía o segmentectomía, con neumonectomía como última opción (mortalidad >50%) 7

Medidas de Soporte Adicionales

Higiene Pulmonar y Posicionamiento

• Implementar higiene pulmonar vigorosa y fisioterapia respiratoria agresiva 5, 4
• El posicionamiento del paciente es un factor clave del tratamiento en terapia intensiva 3

Profilaxis de Tromboembolismo

• Iniciar tromboprofilaxis mecánica inmediatamente en todos los pacientes sin contraindicaciones absolutas 2
• Comenzar tromboprofilaxis farmacológica basada en HBPM dentro de 48-72 horas de la lesión una vez asegurada la hemostasia 2

Nutrición

• Iniciar alimentación enteral temprana dentro de 72 horas cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y no requiera soporte vasopresor 2

Trampas Comunes a Evitar

• No hiperventilar durante la resucitación: PaCO2 <27 mmHg causa lesión neuronal, vasoconstricción cerebral y retorno venoso deteriorado que lleva al colapso cardiovascular 2
• No sobrecargar líquidos después de la resucitación inicial: esto agrava el edema pulmonar y empeora el pronóstico 1
• No usar volúmenes tidales altos: incluso períodos cortos con volúmenes altos causan daño pulmonar 2
• No subestimar la importancia del control del dolor: la analgesia inadecuada conduce directamente a insuficiencia respiratoria 1

Complicaciones y Pronóstico

• La incidencia de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es 5-20%, neumonía 5-50%, y mortalidad 5-10% 8
• La neumonía es frecuente (51% en algunas series), pero las complicaciones de traqueostomía son bajas (4%) 5
• La mayoría de pacientes con contusión pulmonar pueden manejarse de forma segura con intubación selectiva, evitando ventilación mecánica innecesaria 5