Tratamiento de Candidiasis Esofágica en Pacientes Inmunocomprometidos
El fluconazol oral 200-400 mg diarios durante 14-21 días es el tratamiento de elección para la candidiasis esofágica en pacientes inmunocomprometidos. 1, 2
Terapia de Primera Línea
Fluconazol es el agente antifúngico preferido debido a su eficacia superior, conveniencia y mejor tolerabilidad comparado con otras opciones 1. El régimen específico es:
- Dosis inicial: 200-400 mg (3-6 mg/kg) el primer día 1, 2
- Dosis de mantenimiento: 200 mg diarios por vía oral 1, 2
- Duración: 14-21 días de tratamiento total 1, 2
- Respuesta clínica: La mayoría de pacientes mejoran dentro de 48-72 horas del inicio del tratamiento 1, 2
Pacientes que No Toleran Vía Oral
Para pacientes que no pueden tomar medicación oral 1, 2:
- Fluconazol intravenoso: 400 mg (6 mg/kg) diarios 1, 2
- Equinocandinas (alternativa igualmente efectiva):
- Anfotericina B deoxicolato: 0.3-0.7 mg/kg diarios (opción menos preferida) 1, 2
Consideración importante: Aunque las equinocandinas son tan efectivas como fluconazol, tienen tasas de recaída más altas 1, 2, por lo que se debe considerar cambiar a fluconazol oral una vez que el paciente pueda tolerar la vía oral 1, 2.
Enfoque Diagnóstico Pragmático
Un ensayo terapéutico con antifúngicos es apropiado antes de realizar endoscopia en pacientes con síntomas típicos 1, 2. La endoscopia debe reservarse para:
- Pacientes que no responden después de 7-14 días de tratamiento apropiado 1, 2
- Cuando se necesita confirmar el diagnóstico en casos atípicos 1, 2
- Para descartar otros patógenos que pueden mimetizar los síntomas 1
Tratamiento de Enfermedad Refractaria a Fluconazol
Si los síntomas persisten después de 7-14 días de tratamiento con fluconazol 1, 2, las opciones incluyen:
Opciones de Segunda Línea (en orden de preferencia):
- Solución de itraconazol: 200 mg diarios por 14-21 días (64-80% de respuesta) 1, 2
- Voriconazol: 200 mg (3 mg/kg) dos veces al día, oral o IV, por 14-21 días 1, 2
- Equinocandinas: Mismas dosis que arriba, por 14-21 días 1, 2
- Posaconazol: Suspensión 400 mg dos veces al día o tabletas de liberación prolongada 300 mg una vez al día (aproximadamente 75% de eficacia) 1, 2
- Anfotericina B deoxicolato: 0.3-0.7 mg/kg diarios por 21 días 1, 2
Advertencia crítica: El ketoconazol y las cápsulas de itraconazol son menos efectivos que fluconazol debido a absorción variable y no deben usarse si otras opciones están disponibles 1, 2.
Consideraciones Especiales para Pacientes con VIH
La terapia antirretroviral es fuertemente recomendada para reducir la incidencia de infecciones recurrentes 1, 2. Los casos refractarios típicamente se resuelven cuando la inmunidad mejora con terapia antirretroviral 1.
Terapia Supresiva para Infecciones Recurrentes
Para pacientes con esofagitis recurrente 1, 2:
- Fluconazol 100-200 mg tres veces por semana como terapia supresiva crónica 1, 2
- Esta estrategia reduce las recaídas pero puede asociarse con desarrollo de resistencia in vitro 1
Monitoreo y Efectos Adversos
Seguimiento Clínico
- Mejoría esperada: Dentro de 48-72 horas en la mayoría de pacientes 1, 2
- Monitoreo hepático: Si se anticipa terapia con azoles >21 días, considerar monitoreo periódico de pruebas de función hepática 1, 2
Efectos Adversos Comunes
- Azoles orales: Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, elevación de transaminasas 1
- Equinocandinas: Generalmente seguros con efectos secundarios mínimos; pueden causar toxicidad relacionada con histamina, elevación de transaminasas y rash 1, 2
- No se requieren ajustes de dosis de equinocandinas en insuficiencia renal 1
Trampas Comunes y Advertencias
No usar terapia tópica sola: La candidiasis esofágica siempre requiere terapia antifúngica sistémica 1
Evitar formulaciones con absorción variable: Las cápsulas de itraconazol y ketoconazol tienen absorción errática y son significativamente menos efectivas 1, 2
Considerar tasas de recaída con equinocandinas: Aunque son efectivas inicialmente, las equinocandinas tienen tasas de recaída más altas comparadas con fluconazol 1, 2
Complicaciones raras pero graves: La candidiasis esofágica puede progresar a estenosis esofágica severa, especialmente en casos crónicos no tratados, causando disfagia significativa y pérdida de peso 3
Síndrome de reconstitución inmune (IRIS): No ha sido reportado en asociación con candidiasis esofágica en pacientes VIH positivos 1