Manejo del Edema Severo de Piernas en Paciente con Furosemida
Estrategia Inmediata de Escalamiento
Aumente la furosemida a 80 mg diarios y agregue espironolactona 25-50 mg diarios para terapia combinada de diuréticos, monitoreando electrolitos y función renal estrechamente. 1
Opciones de Escalamiento de Dosis
- Duplique la dosis de furosemida a 80 mg una vez al día (o 40 mg dos veces al día) si la dosis actual de 40 mg es inadecuada 1
- La dosis puede aumentarse en incrementos de 20-40 mg, administrados no antes de 6-8 horas después de la dosis previa hasta obtener el efecto diurético deseado 2
- La furosemida puede titularse cuidadosamente hasta 600 mg/día en pacientes con estados edematosos clínicamente severos 2
Terapia Combinada: Estrategia Superior
La combinación de diuréticos es más efectiva que escalar furosemida indefinidamente. 1
- Agregue espironolactona 25-50 mg diarios a la dosis aumentada de furosemida para bloqueo secuencial del nefrón en pacientes con insuficiencia cardíaca 1
- Para cirrosis con ascitis, use furosemida 40 mg combinada con espironolactona 100 mg como dosis única matutina, manteniendo una relación espironolactona-furosemida de 100:40 1
- Si la congestión persiste después de maximizar la terapia con diuréticos de asa durante 24-48 horas, considere agregar hidroclorotiazida 25 mg o espironolactona 3
Requisitos Críticos de Monitoreo Antes de Escalar
Verifique los siguientes parámetros antes de aumentar la terapia:
- Sodio sérico >125 mmol/L 1
- Potasio sérico 3.5-5.0 mmol/L 1
- Presión arterial sistólica ≥90-100 mmHg 1
- Función renal estable 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Electrolitos séricos, creatinina y presión arterial son obligatorios, particularmente durante las primeras semanas de tratamiento y después de cualquier ajuste de dosis 4
- Monitoreo diario de peso por el paciente, permitiendo ajuste de dosis si el peso aumenta o disminuye más allá de un rango especificado (típicamente 0.5-1 kg) 4
- Cuando se administran dosis superiores a 80 mg/día por períodos prolongados, la observación clínica cuidadosa y el monitoreo de laboratorio son particularmente aconsejables 2
Metas de Pérdida de Peso
- Pérdida de peso máxima de 0.5 kg/día en pacientes sin edema periférico 1
- Pérdida de peso máxima de 1.0 kg/día en pacientes con edema periférico 1
- Exceder estos objetivos aumenta el riesgo de depleción de volumen intravascular e insuficiencia renal 3
Consideraciones Alternativas
Si la respuesta permanece inadecuada a pesar del escalamiento de dosis:
- Considere cambiar de furosemida a torsemida 20 mg diarios, que tiene biodisponibilidad oral superior y mayor duración de acción (12-16 horas) comparado con las 6-8 horas de furosemida 4
- Considere administración IV de furosemida 40-80 mg en bolo para edema refractario severo 1
- Para pacientes con cirrosis, si se exceden 160 mg/día de furosemida, esto indica resistencia diurética que requiere paracentesis de gran volumen en lugar de mayor escalamiento de dosis 3, 1
Trampas Comunes a Evitar
- No continúe escalando furosemida indefinidamente sin agregar terapia combinada, ya que esto conduce a trastornos electrolíticos sin mejoría de la eficacia 1
- Restrinja la ingesta de sodio dietético a <2-3 g/día (5-6.5 g de sal) para mejorar la respuesta diurética 1
- Evite la administración vespertina de furosemida, ya que causa nocturia y pobre adherencia sin mejorar los resultados 3
Criterios Obligatorios de Descontinuación
Suspenda los diuréticos inmediatamente si se desarrolla cualquiera de los siguientes: 1, 4
- Hiponatremia severa (sodio <120-125 mmol/L)
- Insuficiencia renal progresiva o lesión renal aguda
- Hipokalemia severa (<3 mmol/L)
- Encefalopatía hepática empeorando (en pacientes cirróticos)
- Calambres musculares incapacitantes
- Hipotensión marcada o anuria
Consideraciones Especiales por Etiología
Insuficiencia Cardíaca
- Los diuréticos deben combinarse con IECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona como terapia fundamental 4
- Una vez que el edema se ha resuelto, la dosis debe reducirse al mínimo necesario para mantener a los pacientes libres de edema 4
Cirrosis con Ascitis
- Comience con espironolactona 100 mg/día sola, aumentando escalonadamente cada 72 horas hasta un máximo de 400 mg/día 3
- Agregue furosemida 40 mg/día solo si la reducción de peso corporal es <2 kg/semana con espironolactona sola o si se desarrolla hiperkalemia 3
- Mantenga la relación espironolactona:furosemida de 100:40 mg para optimizar el efecto natriurético mientras minimiza los trastornos electrolíticos 3
- La dosis máxima de furosemida es 160 mg/día en cirrosis; exceder esto indica resistencia diurética que requiere paracentesis 3