What is the best next step for a patient with uncontrolled hypertension already taking losartan and hydrochlorothiazide?

Manejo de Hipertensión No Controlada en Paciente con Losartán e Hidroclorotiazida

Recomendación Principal

Agregue un bloqueador de canales de calcio (amlodipino 5-10 mg diarios) como tercer agente para lograr la terapia triple recomendada por las guías: ARB + diurético tiazídico + bloqueador de canales de calcio. 1, 2, 3

Justificación del Algoritmo de Tratamiento

Paso 1: Optimizar Dosis Actuales Antes de Agregar Tercer Agente

• Verifique que el losartán esté a dosis máxima (100 mg diarios) antes de agregar un tercer medicamento, ya que la dosis óptima para hipertensión es 100 mg una vez al día 4
• Confirme que la hidroclorotiazida esté a dosis adecuada (12.5-25 mg diarios), siendo 25 mg la dosis óptima para control de presión arterial en terapia combinada 4, 5

Paso 2: Agregar Bloqueador de Canales de Calcio

• El amlodipino 5-10 mg diarios es el tercer agente preferido porque la combinación ARB + tiazida + bloqueador de canales de calcio representa la terapia triple basada en evidencia con mecanismos complementarios: bloqueo del sistema renina-angiotensina, reducción de volumen y vasodilatación 1, 2, 3
• Esta combinación ha demostrado reducciones adicionales de presión arterial de 15-20/10-12 mmHg cuando se agrega a la terapia dual 1

Paso 3: Monitoreo Después de Agregar el Tercer Agente

• Reevalúe la presión arterial dentro de 2-4 semanas después de agregar amlodipino 2, 3
• La meta de presión arterial es <140/90 mmHg como mínimo, idealmente <130/80 mmHg para pacientes de alto riesgo 1, 2, 3
• Logre la presión arterial objetivo dentro de 3 meses de modificar la terapia 1, 3

Si la Presión Arterial Permanece No Controlada con Terapia Triple

Cuarto Agente: Hipertensión Resistente

• Agregue espironolactona 25-50 mg diarios como el cuarto agente preferido para hipertensión resistente, que ha demostrado reducciones adicionales significativas de presión arterial cuando se agrega a terapia triple 2, 3
• Monitoree potasio sérico y función renal 1-2 semanas después de iniciar espironolactona, especialmente cuando se combina con un ARB, debido al riesgo de hiperkalemia 2, 3

Agentes Alternativos de Cuarta Línea

• Si la espironolactona está contraindicada o no se tolera, considere eplerenona, amilorida, doxazosina (alfabloqueador) o un betabloqueador 2, 3

Pasos Críticos Antes de Agregar Medicamentos

Verificar Adherencia y Causas Secundarias

• Confirme la adherencia a los medicamentos primero, ya que la no adherencia es la causa más común de resistencia aparente al tratamiento 2, 3
• Descarte hipertensión secundaria si la presión arterial permanece severamente elevada, buscando aldosteronismo primario, estenosis de arteria renal, apnea obstructiva del sueño e interferencia medicamentosa 1, 3

Confirmar Hipertensión Verdadera

• Organice monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas o monitoreo domiciliario para confirmar hipertensión sostenida, ya que las lecturas en consultorio pueden sobreestimar la presión arterial verdadera 1
• Presión arterial domiciliaria ≥135/85 mmHg o presión arterial ambulatoria de 24 horas ≥130/80 mmHg confirma hipertensión verdadera que requiere intensificación del tratamiento 1

Modificaciones del Estilo de Vida

• Refuerce la restricción de sodio a <2 g/día, que puede proporcionar reducciones adicionales de presión arterial de 10-20 mmHg 1, 3
• Mantenga un peso saludable (IMC 20-25 kg/m²), ejercicio aeróbico regular y limitación de alcohol a <100 g/semana 1

Consideraciones Especiales

Para Pacientes de Raza Negra

• La combinación de bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico puede ser más efectiva que bloqueador de canales de calcio + ARB en pacientes de raza negra 1

Referencia a Especialista

• Considere referencia a un especialista en hipertensión si la presión arterial permanece no controlada (≥160/100 mmHg) a pesar de terapia con cuatro medicamentos a dosis óptimas, o si hay múltiples intolerancias a medicamentos 6, 2, 3

Errores Comunes a Evitar

• No agregue un betabloqueador como tercer agente a menos que haya indicaciones convincentes como angina, post-infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o necesidad de control de frecuencia cardíaca 1, 3
• No combine losartán con un inhibidor de la ECA, ya que esto aumenta eventos adversos como hiperkalemia y lesión renal aguda sin beneficio cardiovascular adicional 1, 3
• No retrase la intensificación del tratamiento, ya que la acción rápida es necesaria para reducir el riesgo cardiovascular 1
• No agregue un cuarto medicamento antes de optimizar las dosis de la terapia triple actual, ya que esto viola los enfoques escalonados recomendados por las guías 1, 2