Esquema de Broncodilatadores para Pacientes de Edad Avanzada con EPOC
Para pacientes ancianos con EPOC, inicie con un broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) como monoterapia, escalando a terapia dual LABA/LAMA para síntomas persistentes, y reserve la triple terapia (LABA/LAMA/ICS) exclusivamente para pacientes con exacerbaciones frecuentes y eosinófilos elevados, ya que este enfoque reduce la mortalidad en esta población bien definida. 1, 2
Estratificación Inicial por Severidad de Síntomas
El esquema terapéutico debe basarse en la carga sintomática y el riesgo de exacerbaciones, no únicamente en la severidad espirométrica:
Pacientes con Síntomas Leves (Grupo A - GOLD)
- Broncodilatadores de acción corta (SABA o SAMA) según necesidad para síntomas intermitentes 3
- Si los síntomas persisten, escale a monoterapia con broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) 3, 1
- No existe diferencia significativa entre LABA o LAMA en esta etapa; la elección depende de la respuesta individual 3, 1
Pacientes con Síntomas Moderados-Severos sin Exacerbaciones Frecuentes (Grupo B - GOLD)
- Inicie con monoterapia LABA o LAMA como primera línea 3
- Los broncodilatadores de acción prolongada son superiores a los de acción corta tomados intermitentemente 3, 2
- Para disnea persistente, escale a terapia dual LABA/LAMA 3, 1
- En pacientes con disnea severa, considere iniciar directamente con dos broncodilatadores 3
Pacientes con Exacerbaciones Frecuentes (Grupos C y D - GOLD)
Para pacientes con alto riesgo de exacerbaciones, el enfoque debe ser más agresivo:
- Grupo D (síntomas severos + exacerbaciones frecuentes): Inicie con LABA/LAMA como primera línea 3, 1
- La combinación LABA/LAMA demostró superioridad sobre LABA/ICS en prevención de exacerbaciones y otros resultados reportados por pacientes 3
- LAMA es preferido sobre LABA como monoterapia si se elige un solo broncodilatador, basado en su superioridad para prevención de exacerbaciones 3
Cuándo Agregar Corticosteroides Inhalados (ICS)
Criterios estrictos para agregar ICS a la terapia broncodilatadora:
- ≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 exacerbación severa en el año previo 3, 1
- FEV1 <50-60% del predicho 3, 1
- Eosinófilos en sangre ≥300 células/μL 1, 2
- Síndrome de superposición asma-EPOC (ACOS) 3
Consideraciones Críticas sobre ICS en Ancianos
Los ICS aumentan significativamente el riesgo de neumonía, particularmente en pacientes ancianos con enfermedad severa 3, 2:
- NO use ICS como monoterapia en EPOC 3, 2
- NO prescriba regímenes con ICS a pacientes de bajo riesgo sin historia de exacerbaciones 1, 2
- En pacientes con eosinófilos <100 células/μL, NO escale de LABA/LAMA a triple terapia; en su lugar, agregue terapias orales (azitromicina o N-acetilcisteína) 1
Algoritmo de Escalamiento Terapéutico
Paso 1: Monoterapia
Paso 2: Terapia Dual
- LABA/LAMA para disnea persistente 3, 1
- Esta combinación es superior a monoterapia en resultados reportados por pacientes 3
Paso 3: Triple Terapia (Solo si Cumple Criterios)
LABA/LAMA/ICS está fuertemente recomendada para pacientes que cumplen TODOS estos criterios 1:
- CAT ≥10 o mMRC ≥2
- FEV1 <80% del predicho
- ≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 exacerbación severa en el año previo
- Eosinófilos ≥300 células/μL
La triple terapia reduce la mortalidad con certeza moderada de evidencia en poblaciones de alto riesgo, haciéndola la opción preferida sobre terapia dual LABA/LAMA en estos pacientes específicos 1
Vías Alternativas si Persisten Exacerbaciones
Si el paciente desarrolla exacerbaciones adicionales con LABA/LAMA 3:
- Escale a LABA/LAMA/ICS (si cumple criterios de eosinófilos)
- Cambie a LABA/ICS, y si no impacta positivamente las exacerbaciones/síntomas, agregue LAMA
Si persisten exacerbaciones con triple terapia 3:
- Agregue roflumilast en pacientes con FEV1 <50% del predicho y bronquitis crónica 3, 1
- Considere macrólidos en ex-fumadores con exacerbaciones recurrentes 3, 1
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
Técnica de Inhalación
- Prescribir múltiples dispositivos con diferentes técnicas de inhalación aumenta las exacerbaciones y errores de medicación 1
- Priorice inhaladores de dosis única combinada cuando sea posible
Monitoreo de Seguridad
- Vigile neumonía en pacientes con ICS, especialmente con eosinófilos <100 células/μL 1, 2
- Retire ICS si ocurren efectos secundarios significativos, particularmente neumonía recurrente 1
- NO retire ICS en pacientes con carga sintomática moderada-alta y alto riesgo de exacerbaciones 1
- Evite el retiro cuando eosinófilos ≥300 células/μL 1
Trampas Comunes a Evitar
- NO inicie con ICS en pacientes de bajo riesgo - aumenta riesgo de neumonía sin beneficio claro 1, 2
- NO asuma que agregar ICS es el siguiente paso lógico cuando LABA/LAMA no es suficiente - evalúe primero eosinófilos y fenotipo 4
- En exacerbadores de alto riesgo, NO comience con terapia dual y espere más exacerbaciones - esto retrasa el beneficio en mortalidad 1
- NO use teofilina como primera línea - está recomendada con reservas en todas las guías 3
- NO prescriba corticosteroides orales a largo plazo 3
Terapias Complementarias Esenciales
- Cesación tabáquica es la intervención más importante - use vareniclina, bupropión o reemplazo de nicotina 1, 2
- Rehabilitación pulmonar está fuertemente recomendada para todos los pacientes sintomáticos 1, 2
- Oxigenoterapia para hipoxemia en reposo (PaO2 ≤55 mmHg o SaO2 ≤88%) mejora supervivencia 1, 2
- Vacunación anual contra influenza y vacunas neumocócicas (PCV13 y PPSV23) para todos los pacientes ≥65 años 1