How to initiate insulin therapy for the first time in a diabetic patient?

Cómo Titular Insulina por Primera Vez en un Paciente Diabético

Dosis Inicial de Insulina Basal

Para pacientes con diabetes tipo 2 que nunca han usado insulina, inicie con 10 unidades de insulina glargina (Lantus) una vez al día, o calcule 0.1-0.2 unidades/kg de peso corporal, administrada a la misma hora cada día 1, 2, 3.

• Para un paciente de 70 kg, esto equivale a 7-14 unidades diarias 1
• En hiperglucemia severa (HbA1c ≥9%, glucosa ≥300-350 mg/dL), considere dosis iniciales más altas de 0.3-0.5 unidades/kg/día 1, 4
• Continúe la metformina a menos que esté contraindicada, ya que reduce los requerimientos de insulina y el aumento de peso 1, 3

Algoritmo de Titulación Estructurado

Aumente la dosis de insulina basal cada 3 días según la glucosa en ayunas, siguiendo este protocolo específico 1, 5, 6:

• Si glucosa en ayunas ≥180 mg/dL: aumentar 4 unidades cada 3 días 1, 5
• Si glucosa en ayunas 140-179 mg/dL: aumentar 2 unidades cada 3 días 1, 5
• Si glucosa en ayunas 80-130 mg/dL: mantener la dosis actual 1, 5
• Si glucosa en ayunas <80 mg/dL en más de 2 ocasiones por semana: reducir 2 unidades 1
• Si ocurre hipoglucemia sin causa clara: reducir la dosis 10-20% inmediatamente 1, 5

Meta de Glucosa en Ayunas

• Objetivo: 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L) 1, 5, 6
• El monitoreo diario de glucosa en ayunas es esencial durante la titulación 1, 3

Umbral Crítico: Cuándo Agregar Insulina Prandial

Cuando la insulina basal excede 0.5 unidades/kg/día y se acerca a 1.0 unidades/kg/día, agregue insulina prandial en lugar de continuar aumentando la insulina basal 1, 5, 3.

Señales de "Sobrebasalización" que Indican Necesidad de Insulina Prandial

• Dosis de insulina basal >0.5 unidades/kg/día 1, 5
• Diferencial de glucosa noche-mañana ≥50 mg/dL 1
• Hipoglucemia recurrente 1, 5
• Alta variabilidad glucémica 1
• HbA1c permanece elevada después de 3-6 meses a pesar de glucosa en ayunas controlada 1, 5

Inicio de Insulina Prandial

• Comience con 4 unidades de insulina de acción rápida antes de la comida más grande, o use 10% de la dosis basal actual 1
• Titule aumentando 1-2 unidades cada 3 días según glucosa postprandial a las 2 horas 1

Consideraciones Especiales para Diabetes Tipo 1

Para diabetes tipo 1, la dosis diaria total inicial es 0.5 unidades/kg/día, dividida en 50% como insulina basal y 50% como insulina prandial 7, 1.

• Pacientes metabólicamente estables: 0.5 unidades/kg/día 7, 1
• Rango típico: 0.4-1.0 unidades/kg/día 7, 1
• Durante pubertad o enfermedad aguda pueden requerirse dosis más altas 1
• La insulina basal DEBE combinarse con insulina de acción rápida antes de cada comida 7, 2

Errores Comunes a Evitar

No Retrase el Inicio de Insulina

• Retrasar la insulina en pacientes que no alcanzan metas glucémicas con medicamentos orales prolonga la exposición a hiperglucemia y aumenta el riesgo de complicaciones 1

No Suspenda la Metformina

• Nunca suspenda la metformina al iniciar insulina a menos que esté contraindicada, ya que esto aumenta los requerimientos de insulina y el aumento de peso 1, 3

Evite la "Sobrebasalización"

• No continúe aumentando la insulina basal más allá de 0.5-1.0 unidades/kg/día sin agregar cobertura prandial, ya que esto causa control subóptimo y mayor riesgo de hipoglucemia 1, 5, 3

No Use Solo Insulina de Corrección

• La insulina de escala móvil como monoterapia está explícitamente condenada por todas las guías principales de diabetes y debe evitarse 1
• Use regímenes programados con componentes basal, prandial y de corrección 1

Instrucciones de Administración

Técnica de Inyección

• Administre subcutáneamente en abdomen, muslo o deltoides 2
• Rote los sitios de inyección dentro de la misma región para reducir lipodistrofia 2, 4
• No inyecte en áreas de lipodistrofia 2
• Use agujas de 4-6 mm como primera línea 4

Momento de Administración

• Administre a la misma hora cada día 1, 2, 3
• Puede ser en cualquier momento del día, pero debe ser consistente 2
• No mezcle ni diluya la insulina glargina con otras insulinas 2

Educación del Paciente Esencial

Antes del alta o inicio de terapia, eduque sobre 1:

• Reconocimiento y tratamiento de hipoglucemia (tratar con 15 gramos de carbohidratos de acción rápida cuando glucosa ≤70 mg/dL) 1
• Técnica de inyección y rotación de sitios 1, 4
• Automonitoreo de glucosa en sangre 1
• Reglas de "días de enfermedad" 1
• Almacenamiento y manejo de insulina 1

Monitoreo y Seguimiento

• Monitoreo diario de glucosa en ayunas durante la fase de titulación 1, 3
• Evalúe la adecuación de la dosis de insulina en cada visita clínica 1
• Revise y modifique la terapia cada 3-6 meses para evitar inercia terapéutica 1
• Verifique HbA1c cada 3 meses durante titulación intensiva 1

Poblaciones Especiales

Pacientes Hospitalizados

• Para pacientes hospitalizados que nunca han usado insulina: dosis total diaria de 0.3-0.5 unidades/kg, con la mitad como insulina basal 1
• Para pacientes con dosis altas en casa (≥0.6 unidades/kg/día): reduzca la dosis total diaria 20% al hospitalizar para prevenir hipoglucemia 1
• Pacientes de alto riesgo (ancianos >65 años, insuficiencia renal, ingesta oral pobre): use dosis más bajas de 0.1-0.25 unidades/kg/día 1

Enfermedad Renal Crónica

• Diabetes tipo 2 con ERC estadio 5: reduzca la dosis total diaria 50% 1
• Diabetes tipo 1 con ERC estadio 5: reduzca la dosis total diaria 35-40% 1