What is the recommended treatment approach for an elderly patient with early-stage Parkinson's disease (PD) experiencing depression and motor symptoms?

Pendekatan Pengobatan untuk Pasien Lansia dengan Penyakit Parkinson Stadium Awal yang Mengalami Depresi dan Gejala Motorik

Untuk pasien lansia dengan Parkinson stadium awal yang mengalami depresi dan gejala motorik, mulai dengan levodopa/carbidopa sebagai terapi motorik utama (diminum 30 menit sebelum makan), dikombinasikan dengan agonis dopamin pramipexole yang memiliki efek ganda untuk gejala motorik dan depresi, atau SSRI (terutama sertraline) jika depresi lebih menonjol. 1, 2, 3, 4

Strategi Pengobatan Gejala Motorik

Terapi Lini Pertama: Levodopa/Carbidopa

• Levodopa tetap menjadi obat paling efektif untuk mengobati gejala motorik Penyakit Parkinson dan harus menjadi dasar terapi 1, 4, 5
• Mulai dengan dosis 25mg/100mg carbidopa/levodopa tiga kali sehari, diminum 30 menit sebelum makan untuk optimalisasi penyerapan 1, 2, 6
• Levodopa bersaing dengan asam amino netral besar dari makanan untuk penyerapan usus dan transportasi melewati sawar darah-otak 2, 6

Optimalisasi Penyerapan Levodopa

• Terapkan diet redistribusi protein: sarapan dan makan siang rendah protein, dengan asupan protein normal hanya saat makan malam 1, 2, 6
• Target asupan protein harian 0,8-1,0 g/kg berat badan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sambil mengoptimalkan efikasi levodopa 1, 6
• Pendekatan ini meningkatkan fungsi motorik dan meningkatkan durasi keadaan "ON" 1, 6

Pertimbangan Penting untuk Lansia

• Hindari diet rendah protein yang ketat karena tidak didukung oleh bukti dan dapat menyebabkan malnutrisi 1
• Pantau berat badan secara teratur, karena penurunan berat badan terkait dengan progresivitas penyakit dan peningkatan kebutuhan levodopa 6
• Pantau kadar vitamin B12, folat, dan homosistein, terutama pada pasien dengan dosis levodopa yang tinggi atau meningkat 1, 2, 6

Strategi Pengobatan Depresi

Pilihan Farmakologis dengan Manfaat Ganda

Agonis Dopamin: Pramipexole

• Pramipexole memberikan manfaat ganda: memperbaiki gejala motorik DAN memiliki efek antidepresan yang terbukti 3, 4
• Dalam studi Parkinson stadium awal, pramipexole menunjukkan perbaikan signifikan pada skor UPDRS bagian II (ADL) dan bagian III (motorik) dibandingkan plasebo 7
• Dosis dimulai dari 0,375 mg/hari dan dititrasi hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi (hingga 4,5 mg/hari dalam tiga dosis terbagi) 7
• Perbaikan signifikan terlihat mulai minggu ke-2 untuk ADL dan minggu ke-3 untuk gejala motorik 7
• Konsensus ahli merekomendasikan pramipexole sebagai pilihan yang efektif dan dapat ditoleransi dengan baik untuk depresi komorbid Parkinson 3

Antidepresan Alternatif jika Depresi Lebih Dominan

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

• Sertraline adalah pilihan SSRI utama karena efikasi dan tolerabilitas yang baik 3
• Pilihan SSRI lain yang dapat dipertimbangkan berdasarkan profil pasien 3

SNRI (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

• Venlafaxine, desvenlafaxine, atau duloxetine merupakan pilihan efektif 3
• Dapat dipertimbangkan jika SSRI tidak memberikan respons yang memadai 3

Antidepresan Multimodal

• Vortioxetine, bupropion, mirtazapine, atau tianeptine dapat dipertimbangkan 3
• Pilihan ini berguna untuk profil gejala depresi tertentu 3

PERINGATAN PENTING: Kombinasi yang Harus Dihindari

• JANGAN mengombinasikan selegiline (inhibitor MAO-B) dengan SSRI atau antidepresan trisiklik karena risiko tinggi "sindrom serotonin" 8
• Antidepresan trisiklik memiliki efek samping serius pada pasien Parkinson dan sebaiknya tidak diresepkan 3
• Meskipun selegiline memiliki potensi efek antidepresan, kombinasinya dengan antidepresan serotonergik berbahaya 8

Algoritma Pengambilan Keputusan Klinis

Langkah 1: Evaluasi Dominasi Gejala

• Jika gejala motorik dan depresi seimbang: Mulai levodopa/carbidopa + pramipexole 1, 7, 3
• Jika depresi lebih menonjol: Mulai levodopa/carbidopa + SSRI (sertraline) 1, 3, 4
• Jika gejala motorik lebih menonjol: Mulai levodopa/carbidopa, evaluasi depresi setelah kontrol motorik tercapai 1, 4

Langkah 2: Optimalisasi Terapi Levodopa

• Pastikan waktu pemberian yang tepat (30 menit sebelum makan) 1, 2
• Implementasikan diet redistribusi protein 1, 2, 6
• Pisahkan pemberian levodopa dari suplemen kalsium dan zat besi minimal 2 jam 6

Langkah 3: Monitoring dan Penyesuaian

• Evaluasi respons motorik dan mood setiap 2-4 minggu 7, 3
• Pantau efek samping: mual, muntah, penurunan berat badan, anoreksia 6
• Pantau status nutrisi dan vitamin B 1, 2, 6
• Skrining sistematis untuk depresi menggunakan skala klinis (terutama Geriatric Depression Scale GDS-15) 3

Langkah 4: Pertimbangan untuk Terapi Lanjutan (jika diperlukan di masa depan)

• Jika terjadi komplikasi motorik yang resisten terhadap penyesuaian obat oral, pertimbangkan Deep Brain Stimulation (DBS) 1, 5
• Untuk pasien dengan kekhawatiran signifikan tentang depresi: Pilih stimulasi GPi daripada STN DBS 9
• GPi DBS menunjukkan risiko lebih rendah untuk gangguan mood dibandingkan STN DBS 9

Perangkap Umum dan Cara Menghindarinya

Kesalahan Waktu Pemberian Obat

• Perangkap: Memberikan levodopa bersamaan dengan makanan tinggi protein mengurangi penyerapan 2, 6
• Solusi: Tekankan pentingnya waktu 30 menit sebelum makan kepada pasien dan keluarga 1, 2

Interaksi Obat Berbahaya

• Perangkap: Menambahkan SSRI pada pasien yang sudah menggunakan selegiline tanpa mempertimbangkan risiko sindrom serotonin 8
• Solusi: Jika pasien memerlukan keduanya, hentikan selegiline terlebih dahulu dengan periode washout yang memadai, atau pilih agonis dopamin untuk efek antidepresan 3, 8

Malnutrisi Iatrogenik

• Perangkap: Menerapkan pembatasan protein yang terlalu ketat dapat menyebabkan malnutrisi, terutama pada lansia 1
• Solusi: Gunakan redistribusi protein, bukan pembatasan total; pastikan asupan protein harian 0,8-1,0 g/kg 1, 6

Mengabaikan Gejala Non-Motorik

• Perangkap: Fokus hanya pada gejala motorik dan mengabaikan depresi yang dapat memperburuk kualitas hidup secara signifikan 3, 5
• Solusi: Skrining sistematis untuk depresi pada setiap kunjungan; gejala depresi memerlukan pengobatan terlepas dari tingkat keparahannya 3

Polifarmasi pada Lansia

• Perangkap: Efek samping polifarmasi umum terjadi pada lansia yang mencoba mengobati depresi pada Parkinson 8
• Solusi: Mulai dengan monoterapi yang memiliki manfaat ganda (seperti pramipexole) bila memungkinkan; tambahkan obat kedua hanya jika diperlukan 3, 4

Pendekatan Non-Farmakologis sebagai Terapi Adjuvan

• Terapi perilaku kognitif direkomendasikan untuk kasus depresi ringan 3
• Latihan fisik, termasuk tari dan latihan pikiran-tubuh (yoga, tai chi, qigong) dapat memberikan manfaat untuk gejala motorik dan mood 10
• Terapi elektrokonvulsif (ECT) diindikasikan untuk kasus depresi berat dan resisten terhadap obat 3, 4