Terapia Dual en EPOC: Medicamentos y Dosis Recomendadas
Para pacientes ancianos con EPOC que requieren terapia dual, se recomienda la combinación LAMA/LABA (antagonista muscarínico de acción prolongada + agonista beta-2 de acción prolongada) como tratamiento de mantenimiento inicial, especialmente en aquellos con síntomas moderados a altos (mMRC ≥2, CAT ≥10) y función pulmonar deteriorada (FEV1 <80% del predicho). 1
Indicaciones Específicas para Terapia Dual LAMA/LABA
La terapia dual LAMA/LABA está fuertemente recomendada en las siguientes situaciones:
- Pacientes con carga sintomática moderada a alta (CAT ≥10 o mMRC ≥2) Y función pulmonar deteriorada (FEV1 <80% del predicho) 1
- Pacientes con disnea persistente que no responden adecuadamente a monoterapia con LABA o LAMA 2, 3
- Pacientes con bajo riesgo de exacerbaciones (≤1 exacerbación moderada en el último año sin hospitalización) pero con síntomas significativos 1
Ventajas de LAMA/LABA sobre ICS/LABA
La combinación LAMA/LABA es preferible a ICS/LABA (corticosteroide inhalado + LABA) en terapia dual debido a mejoras adicionales en la función pulmonar y menores tasas de eventos adversos, particularmente neumonía. 1
- La terapia LAMA/LABA proporciona mayor reducción en la tasa de exacerbaciones comparada con monoterapia LAMA (certeza moderada de evidencia) 1
- Reduce el riesgo de neumonía comparado con regímenes que contienen ICS 1
- Mejora la función pulmonar (FEV1) de manera más consistente que la monoterapia 4
Excepción Importante
ICS/LABA debe usarse en lugar de LAMA/LABA únicamente en pacientes con EPOC y asma concomitante. 1
Combinaciones LAMA/LABA Disponibles
Las combinaciones de terapia dual incluyen (basado en evidencia de estudios clínicos):
- Aclidinio/formoterol: Demostrado eficaz en EPOC moderado a severo con mejoras en función pulmonar, síntomas respiratorios, calidad de vida y tolerancia al ejercicio 5
- Otras combinaciones LAMA/LABA: Múltiples opciones disponibles con eficacia comparable en estudios controlados 6, 7
Dosis y Consideraciones Prácticas
Las dosis específicas varían según el producto, pero todas las combinaciones LAMA/LABA aprobadas se administran mediante inhalador de dosis fija, típicamente una o dos veces al día. 5, 6
Puntos Clave sobre Dosificación:
- Preferir inhaladores de dosis fija única sobre múltiples inhaladores para reducir errores de medicación y mejorar adherencia 2
- Mantener broncodilatador de acción corta según necesidad (SABD prn) como terapia de rescate en todos los pacientes 1
- No agregar terapias orales (inhibidores de fosfodiesterasa-4, mucolíticos, estatinas) a la terapia dual para mejorar síntomas, ya que la evidencia muestra certeza baja de beneficio 1
Cuándo Escalar de Terapia Dual a Triple Terapia
Considerar escalamiento a terapia triple (LAMA/LABA/ICS) si el paciente presenta:
- ≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 exacerbación severa (que requiera hospitalización) en el último año 1
- Eosinófilos en sangre ≥300 células/μL con historia de exacerbaciones frecuentes 2, 3
- Síntomas persistentes a pesar de terapia dual optimizada 1
Errores Comunes a Evitar
- No iniciar con ICS en pacientes de bajo riesgo sin historia de exacerbaciones, ya que aumenta el riesgo de neumonía sin beneficio claro 1, 2
- No usar ICS como monoterapia en ningún paciente con EPOC estable (recomendación fuerte en contra) 1
- No prescribir múltiples dispositivos inhaladores con diferentes técnicas de inhalación, ya que aumenta exacerbaciones y errores de medicación 2
- No agregar teofilina a la terapia dual debido a perfil desfavorable de riesgo-beneficio y múltiples interacciones medicamentosas 1
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
En población anciana con EPOC, la terapia dual LAMA/LABA ofrece:
- Perfil de seguridad comparable a monoterapia sin aumento significativo de eventos adversos 5, 8
- Seguridad cardiovascular demostrada en estudios clínicos 5
- Eficacia similar a ICS/LABA en tasas de exacerbación pero con menor riesgo de neumonía 8
La terapia dual LAMA/LABA debe considerarse el tratamiento de elección en pacientes ancianos con EPOC sintomático que no tienen historia de exacerbaciones frecuentes ni asma concomitante. 6, 7