When should a patient with cholestasis post common bile duct exploration be considered for cholecystectomy?

Indicação de Colecistectomia Pós-CPRE em Paciente com Colestase

A colecistectomia deve ser realizada em todos os pacientes com cálculos na vesícula biliar após desobstrução bem-sucedida do colédoco por CPRE, a menos que existam contraindicações cirúrgicas específicas ou risco proibitivo. 1

Recomendação Principal

A colecistectomia está recomendada para todos os pacientes com cálculos no colédoco e vesícula biliar, a menos que existam razões específicas que contraindiquem a cirugía (evidência de alta qualidade; recomendação forte). 1, 2

Momento Ideal para Colecistectomia

Pancreatite Biliar Leve

• A colecistectomia deve ser realizada idealmente dentro de 2 semanas após a apresentação, preferencialmente durante a mesma internação hospitalar para prevenir pancreatite recorrente potencialmente evitável. 1, 2
• O procedimento deve ser feito assim que o paciente se recuperar do episódio agudo. 1

Pancreatite Biliar Grave

• A colecistectomia deve ser adiada até que o processo inflamatório tenha diminuído e o procedimento seja tecnicamente mais fácil. 1
• Se complicações locais se desenvolverem (pseudocisto ou necrose infectada), a colecistectomia deve ser realizada quando essas complicações forem tratadas cirurgicamente ou resolvidas. 1

Colangite

• CPRE urgente (dentro de 24 horas) deve ser realizada em pacientes com pancreatite biliar que apresentam colangite concomitante. 1
• Após resolução da colangite e desobstrução biliar, proceder com colecistectomia conforme descrito acima. 1

Evidência de Benefício da Colecistectomia

Redução de Eventos Biliares

• A colecistectomia profilática após extração de cálculos do colédoco reduz significativamente a incidência de colecistite subsequente e eventos biliares totais (incluindo colangite). 1
• Em estudo com 162 pacientes maiores de 70 anos com cálculos vesiculares coexistentes, houve redução significativa de eventos biliares totais no grupo submetido à colecistectomia eletiva. 1

Risco de Cálculos Recorrentes no Colédoco

• Pacientes com cálculos vesiculares residuais após desobstrução do colédoco apresentam taxa de recorrência de cálculos no colédoco de 15-23,7% durante seguimento de 34 meses a 15 anos. 1
• Em contraste, pacientes com vesícula vazia in situ apresentam incidência significativamente menor de cálculos recorrentes no colédoco (5,9% a 11,3%). 1

Situações Especiais

Vesícula Vazia na Imagem

• Existe incerteza sobre a necessidade de colecistectomia em pacientes com colédoco desobstruído mas vesícula vazia na imagem. 1
• Os cirurgiões podem discutir uma abordagem expectante com esses pacientes, dado o menor risco de eventos biliares recorrentes. 1

Pacientes com Risco Cirúrgico Proibitivo

• Apesar dos benefícios da colecistectomia, o risco operatório para alguns pacientes será considerado proibitivo. 1
• Esfincterotomia biliar endoscópica com desobstrução do colédoco isoladamente é uma alternativa aceitável para este grupo (evidência de qualidade moderada; recomendação forte). 1
• Idade e comorbidades não parecem ter impacto significativo nas taxas de complicação geral da CPRE. 1
• Se o paciente tem risco cirúrgico proibitivo ou doença metastática confirmada, nenhuma ressecção deve ser realizada, e a drenagem biliar seria a única intervenção se houver obstrução. 3

Pacientes Inaptos para Cirurgia

• Em pacientes inaptos para cirurgia, CPRE e esfincterotomia isoladamente fornecem terapia adequada a longo prazo. 1
• Em todos os outros com vesícula in situ, o manejo cirúrgico definitivo (colecistectomia) deve ser realizado na mesma internação hospitalar, se possível, ou no máximo 2-4 semanas após a alta. 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atrasar a colecistectomia além de 4 semanas em pacientes com pancreatite biliar leve, pois isso aumenta o risco de eventos biliares recorrentes. 1, 2
• Não assumir que idade avançada isoladamente é contraindicação para cirurgia, pois a idade não impacta significativamente as taxas de complicação da CPRE. 1, 3
• Reconhecer fatores de risco para complicações pós-colecistectomia: icterícia, leucocitose progressiva e tempo operatório prolongado estão associados a complicações biliares pós-operatórias. 4