What is the appropriate diagnosis and treatment plan for a patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), considering their history of smoking or exposure to lung irritants and symptoms such as shortness of breath, wheezing, or coughing?

EPOC: Etiología, Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Etiología

El tabaquismo es, por mucho, el factor de riesgo más importante para EPOC en todo el mundo, representando la mayoría de los casos. 1, 2

• La exposición ocupacional a polvos orgánicos (algodón, cáñamo, lino, yute, sisal) y otros irritantes pulmonares contribuye aproximadamente al 15% de los casos de EPOC y bronquitis crónica 1, 3
• La deficiencia severa de alfa-1-antitripsina es rara y su impacto en la prevalencia general es limitado 2
• La exposición continua a agentes nocivos promueve un declive más rápido de la función pulmonar y aumenta el riesgo de exacerbaciones repetidas 2

Signos y Síntomas Clínicos

La disnea crónica y progresiva es el síntoma más característico de EPOC. 1

Síntomas Cardinales:

• Disnea: Causa principal de discapacidad y ansiedad, progresiva con el esfuerzo 1
• Tos crónica: Frecuentemente el primer síntoma, a menudo descartado por el paciente como consecuencia del tabaquismo 1
• Producción de esputo: La definición clásica de bronquitis crónica requiere producción regular de esputo durante 3 meses o más en 2 años consecutivos 1
• Sibilancias y opresión torácica: Pueden variar entre días y a lo largo del día 1

Características en Enfermedad Severa:

• Fatiga, pérdida de peso y anorexia son comunes en formas más severas 1
• Taquipnea y taquicardia son indicadores clave de severidad de exacerbación 4
• Cianosis central sugiere hipoxemia significativa, aunque la sensibilidad es baja 4

Hallazgos al Examen Físico:

• El examen físico normal es común en EPOC temprana 1
• Los signos físicos de limitación del flujo aéreo/hiperinflación usualmente no son identificables hasta que hay deterioro significativo de la función pulmonar 1
• Sibilancias durante la respiración corriente, tiempo espiratorio forzado prolongado (>5 segundos), y uso de músculos respiratorios accesorios 5

Diagnóstico

EPOC debe sospecharse en cualquier paciente con disnea, tos crónica o producción de esputo, y/o historia de exposición a factores de riesgo, pero la espirometría es OBLIGATORIA para confirmar el diagnóstico. 1

Criterios Diagnósticos Espirométricos:

• Un cociente FEV1/FVC post-broncodilatador menor de 0.70 confirma la presencia de limitación persistente del flujo aéreo 1, 5
• La espirometría es la medición más reproducible y objetiva de la limitación del flujo aéreo 1
• La espirometría de buena calidad es posible en cualquier entorno de atención médica 1

Historia Médica Detallada Debe Incluir:

• Exposición a factores de riesgo: tabaquismo (historia de al menos 10 paquetes-año para diagnóstico), exposiciones ocupacionales o ambientales 1
• Historia médica pasada: asma, alergias, sinusitis, pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia 1
• Historia familiar de EPOC u otras enfermedades respiratorias crónicas 1
• Patrón de desarrollo de síntomas: edad de inicio, tipo de síntoma, "resfriados de invierno" más frecuentes o prolongados 1
• Historia de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastorno respiratorio 1
• Presencia de comorbilidades: enfermedad cardíaca, osteoporosis, trastornos musculoesqueléticos, malignidades 1

Hallazgos Clínicos que Apoyan el Diagnóstico:

• Historia de tabaquismo de más de 40 paquetes-año 6
• Edad mayor de 45 años 6
• La combinación de flujo pico <350 L/min, disminución de ruidos respiratorios, e historia de tabaquismo de 30 paquetes-año o más es un buen predictor clínico 6

Estudios Adicionales:

• La radiografía de tórax ayuda en el diagnóstico diferencial 1
• La gasometría arterial es crucial para evaluar hipoxemia, hipercapnia y acidosis, guiando las decisiones de oxigenoterapia y ventilación 4
• La capacidad de difusión para monóxido de carbono se relaciona con la severidad del enfisema pero es inespecífica 7

Diagnóstico Diferencial y Tipos de EPOC

Fenotipos Clínicos Principales:

Bronquitis Crónica:

• Tos productiva durante al menos 3 meses al año por 2 años consecutivos 1
• Hipertrofia de glándulas submucosas con dilatación de sus conductos 7
• Producción de grandes volúmenes de esputo puede indicar bronquiectasias subyacentes 1

Enfisema:

• Lesión predominante en personas con obstrucción severa del flujo aéreo debido a EPOC 7
• El enfisema centrolobulillar es característico del daño por tabaquismo 7
• La capacidad de difusión está relacionada con la severidad del enfisema 7

Bronquitis Crónica Ocupacional (Bisinosis):

• Tos productiva crónica por exposición prolongada a polvo orgánico (algodón, cáñamo, lino, yute, sisal) 3
• Reconocida en la lista europea de enfermedades ocupacionales bajo código 304.02 3
• Aproximadamente 15% de casos de EPOC son atribuibles a exposiciones ocupacionales 3

Diferencial con Asma:

• El asma puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de limitación crónica del flujo aéreo y EPOC 1
• Historia de tabaquismo intenso, evidencia de enfisema en imágenes, disminución de la capacidad de difusión, e hipoxemia crónica favorecen el diagnóstico de EPOC sobre asma 5
• Algunos pacientes con síntomas sugestivos de asma ocupacional desarrollan obstrucción del flujo aéreo predominantemente fija, más sugestiva de EPOC 3

Tratamiento

Cesación del Tabaquismo (Prioridad Absoluta):

La cesación del tabaquismo es la intervención más importante para desacelerar la progresión de la enfermedad y es la ÚNICA intervención que ha demostrado reducir el declive de la función pulmonar. 1, 2

• Proporcionar explicación clara de los efectos del tabaquismo y los beneficios de dejar de fumar, con fuerte estímulo para dejar abruptamente en lugar de gradualmente 5
• Ofrecer terapia de reemplazo de nicotina (chicle o parches transdérmicos) combinada con intervención conductual, lo cual aumenta las tasas de éxito 5
• Aproximadamente un tercio de los pacientes logran dejar de fumar con apoyo; múltiples intentos son frecuentemente necesarios 4, 5

Tratamiento Farmacológico:

Iniciar con monoterapia con broncodilatador inhalado, escalando a terapia combinada según sea necesario, y/o agregando corticosteroides inhalados a medida que progresan la severidad de los síntomas y la obstrucción del flujo aéreo. 6

Broncodilatadores (Terapia de Primera Línea):

Los broncodilatadores de acción corta son la piedra angular de la terapia, con la combinación ipratropio/albuterol vía nebulizador siendo superior a cualquiera de los agentes solos. 4

• Comenzar con terapia broncodilatadora inhalada para aliviar síntomas, incluso si no se observan cambios espirométricos en todos los pacientes 5
• Considerar uno de tres grupos de broncodilatadores: β2-agonistas, anticolinérgicos (como tiotropio), o metilxantinas 5
• Formoterol 20 mcg dos veces al día vía nebulizador: Resulta en broncodilatación post-dosis significativamente mayor comparado con placebo, con tiempo medio de inicio de broncodilatación de 11.7 minutos y tiempo medio hasta efecto broncodilatador máximo de 2 horas 8
• Salmeterol/fluticasona (Wixela Inhub®) 250/50: Dosis recomendada para EPOC es 1 inhalación dos veces al día, aproximadamente cada 12 horas 9

Corticosteroides Sistémicos (Para Exacerbaciones):

Los corticosteroides sistémicos deben prescribirse inmediatamente en exacerbaciones, ya que mejoran la función pulmonar, oxigenación, acortan el tiempo de recuperación y reducen la duración de hospitalización. 4

• Administrar corticosteroides orales o intravenosos (0.4-0.6 mg/kg diarios) 1
• Considerar un curso corto de corticosteroides desde el inicio si hay sibilancias marcadas 1

Antibióticos:

Iniciar antibióticos empíricos si el esputo es purulento, con opciones de primera línea incluyendo amoxicilina, derivados de tetraciclina, o amoxicilina-clavulanato. 4, 5

• Prescribir un curso de 7-14 días de antibióticos para pacientes con esputo purulento 5
• El conocimiento de patrones locales de resistencia es útil para dirigir la terapia antibiótica empírica 5

Soporte Respiratorio y Oxigenoterapia:

La ventilación no invasiva (VNI) debe iniciarse como primera línea si se desarrolla insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crónica, reduciendo las tasas de intubación y mortalidad en exacerbaciones de EPOC. 4

• Titular cuidadosamente el oxígeno suplementario para lograr SaO₂ ≥90% o PaO₂ ≥60 mmHg, con monitoreo de gasometría arterial después del inicio para asegurar que PaCO₂ no aumente >10 mmHg 4
• Para pacientes con acidosis respiratoria debido a oxigenoterapia excesiva, no discontinuar el oxígeno inmediatamente sino reducir gradualmente a 28% o 35% de oxígeno desde máscara Venturi, o 1-2 L/min desde cánulas nasales 5
• Meta de saturación de 88-92% es recomendada para pacientes acidóticos 5

La oxigenoterapia a largo plazo (OTLP) está indicada para insuficiencia respiratoria crónica, mejorando la supervivencia, y debe prescribirse por ≥15 horas diarias, incluyendo el sueño. 4

Tratamiento No Farmacológico:

• Rehabilitación pulmonar: Referir a pacientes dentro de las 3 semanas del alta, mejorando síntomas, capacidad de ejercicio y reduciendo readmisiones 4
• Vacunación: Esencial para el manejo de la enfermedad 10
• Ejercicio físico: Componente fundamental del tratamiento no farmacológico 10

Tratamiento Quirúrgico (Casos Seleccionados):

• Bulectomía: En pacientes seleccionados con quistes aéreos grandes unilaterales o incluso bilaterales, puede resultar en mejoría de la función pulmonar y tolerancia al ejercicio 1
• Trasplante pulmonar: Pacientes <65 años con muy pobre tolerancia al ejercicio y función pulmonar pobre (FEV1 <25% predicho, PaO₂ <7.5 kPa y PaCO₂ >6.5 kPa) se beneficiarán de trasplante pulmonar doble o simple 1

Manejo de Exacerbaciones

Exacerbación Leve (Manejo Domiciliario):

• Antibióticos si esputo purulento 1
• Iniciar, aumentar dosis o frecuencia, o combinar β2-agonistas y/o anticolinérgicos 1
• Fomentar eliminación de esputo mediante tos 1
• Considerar fisioterapia domiciliaria 1
• Reevaluar dentro de 48 horas 1

Exacerbación Severa (Manejo Hospitalario):

• Broncodilatadores: aumentar dosis o frecuencia o combinar β2-agonista y anticolinérgico, o dispositivos espaciadores 1
• Nebulizadores impulsados por aire con O₂ suplementario por cánulas nasales 1
• Corticosteroides orales o intravenosos 1
• Antibióticos orales o intravenosos 1
• Considerar heparina subcutánea 1
• Verificar balance de líquidos y nutrición 1
• Reevaluar dentro de 30-60 minutos 1

Advertencias Importantes

• Ninguna terapia farmacológica ha demostrado mejorar la supervivencia en EPOC 11
• No confiar únicamente en signos físicos para evaluar la severidad de la limitación del flujo aéreo, ya que son guías pobres 5
• La ausencia de sibilancias u otros signos físicos no excluye EPOC 5
• Las enfermedades crónicas concomitantes ocurren frecuentemente en pacientes con EPOC y deben tratarse porque pueden afectar independientemente la mortalidad y hospitalizaciones 1
• Referir a neumología para pacientes con EPOC con síntomas a pesar de terapia inhalada de primera línea, exacerbaciones frecuentes, cualquier hospitalización, o enfermedad moderada a severa 11