How do you adjust the preprandial (before meal) insulin dose for a patient with diabetes on insulin therapy based on premeal glucose readings, and when should a correction dose be used?

Algoritmo de Ajuste de Insulina Preprandial y Dosis de Corrección

La insulina preprandial debe ajustarse utilizando una combinación de la relación insulina-carbohidratos (ICR) más un factor de corrección basado en la glucosa preprandial, con ajustes realizados cada 3 días según los patrones glucémicos postprandiales. 1, 2

Cálculo de la Dosis de Insulina Preprandial

La dosis total de insulina antes de cada comida se compone de dos componentes:

Dosis preprandial = Dosis para carbohidratos + Dosis de corrección

Componente 1: Cobertura de Carbohidratos

• Calcule la relación insulina-carbohidratos (ICR) usando la fórmula: 500 ÷ dosis diaria total (TDD) para insulina regular, o 450 ÷ TDD para análogos de acción rápida 3
• Una relación inicial común es 1 unidad por 10-15 gramos de carbohidratos 3
• Por ejemplo, si la TDD es 50 unidades: ICR = 450 ÷ 50 = 9 gramos de carbohidratos por unidad de insulina 3

Componente 2: Dosis de Corrección

• Calcule el factor de sensibilidad a la insulina (ISF) usando: 1500 ÷ TDD (también llamado factor de corrección) 3
• La fórmula de corrección es: (Glucosa actual - Glucosa objetivo) ÷ ISF 3
• El objetivo preprandial recomendado es 90-150 mg/dL (5.0-8.3 mmol/L) 1, 2

Ejemplo práctico: Si TDD = 50 unidades, glucosa preprandial = 250 mg/dL, objetivo = 120 mg/dL:

• ISF = 1500 ÷ 50 = 30 mg/dL por unidad
• Dosis de corrección = (250 - 120) ÷ 30 = 4.3 unidades (redondear a 4 unidades)

Algoritmo Simplificado de Corrección Preprandial

Para pacientes que no cuentan carbohidratos, utilice este enfoque escalonado:

• Glucosa preprandial >250 mg/dL (>13.9 mmol/L): Agregue 2 unidades de insulina de acción rápida 1, 2
• Glucosa preprandial >350 mg/dL (>19.4 mmol/L): Agregue 4 unidades de insulina de acción rápida 1, 2
• Objetivo: Mantener glucosa preprandial de 90-150 mg/dL 1, 2

Este método simplificado es apropiado durante la transición a terapia intensiva o en adultos mayores con regímenes complejos 1

Cuándo Ajustar las Dosis de Insulina Preprandial

Protocolo de Titulación Basado en Patrones

• Ajuste cada 3 días basándose en lecturas de glucosa postprandial a 2 horas 1, 3
• Aumente la insulina preprandial en 1-2 unidades o 10-15% si la glucosa postprandial está consistentemente elevada 1, 3
• Disminuya la dosis en 10-20% si ocurre hipoglucemia sin causa clara 1, 3

Señales para Modificar el ICR o ISF

• Si la glucosa postprandial está consistentemente fuera del objetivo: Ajuste la relación insulina-carbohidratos 3
• Si las correcciones no logran llevar la glucosa al rango objetivo: Ajuste el factor de sensibilidad a la insulina, no la dosis basal 3
• Recalcule la TDD periódicamente (cada pocas semanas a meses) para actualizar ICR e ISF 3

Consideraciones Críticas de Seguridad

Evitar el "Apilamiento" de Insulina

• No administre dosis de corrección adicionales dentro de 3-4 horas de la dosis preprandial anterior, ya que la insulina de la dosis previa puede seguir activa 3
• La insulina de acción rápida tiene una duración de acción de aproximadamente 4-5 horas 1

Momento de Administración

• Administre insulina de acción rápida 0-15 minutos antes de las comidas para un control óptimo de la glucosa postprandial 1, 4
• Nunca use insulina de acción rápida o corta a la hora de dormir para evitar hipoglucemia nocturna 1, 2

Monitoreo de Tendencias con MCG

• Si utiliza monitoreo continuo de glucosa (MCG), la pendiente glucémica preprandial (tasa de cambio) predice excursiones postprandiales 5
• Una pendiente positiva preprandial se asocia con un riesgo 2.28 veces mayor de hiperglucemia postprandial 5
• Una pendiente negativa preprandial se asocia con un riesgo 2.36 veces mayor de hipoglucemia postprandial 5
• Considere ajustar las dosis preprandiales basándose en las flechas de tendencia del MCG, no solo en el valor absoluto de glucosa 5

Errores Comunes a Evitar

• No culpe a la cobertura de carbohidratos perdida por la hiperglucemia en ayunas: La glucosa en ayunas refleja la adecuación de la insulina basal, no la cobertura de comidas 3
• No continúe escalando la insulina basal más allá de 0.5-1.0 unidades/kg/día sin abordar la hiperglucemia postprandial con insulina preprandial 1, 3
• No use solo insulina de escala móvil sin cobertura basal: Esto conduce a un control glucémico deficiente 3, 2
• No mezcle análogos de acción rápida con insulina basal en la misma jeringa 3, 2

Cuándo Iniciar Insulina Preprandial

• Agregue insulina preprandial cuando la insulina basal se ha optimizado (glucosa en ayunas 80-130 mg/dL) pero la HbA1c permanece por encima del objetivo después de 3-6 meses 1, 3
• Considere insulina preprandial cuando la dosis de insulina basal se acerca a 0.5-1.0 unidades/kg/día sin lograr los objetivos de HbA1c 1, 3
• Comience con 4 unidades de insulina de acción rápida antes de la comida más grande, o use 10% de la dosis basal 1, 3

Requisitos de Educación del Paciente

• Enseñe el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia: 15 gramos de carbohidratos de acción rápida para glucosa ≤70 mg/dL 3
• Instruya sobre la técnica adecuada de inyección y rotación de sitios 3
• Proporcione reglas de manejo en "días de enfermedad" 3
• Asegure el monitoreo diario de glucosa en sangre durante la titulación 1, 3