Ventajas de la Ketamina como Analgésico
La ketamina en dosis bajas (≤0.5 mg/kg) representa una alternativa superior a los opioides para pacientes con historia de abuso de sustancias o en riesgo de adicción, ofreciendo eficacia analgésica comparable sin causar depresión respiratoria ni eventos cardiovasculares adversos, y con menor riesgo de eventos potencialmente mortales. 1
Ventajas Principales en Pacientes con Riesgo de Adicción
Perfil de Seguridad Superior
La ketamina no causa depresión respiratoria incluso en dosis 5-100 veces superiores a las terapéuticas, a diferencia de los opioides que producen depresión respiratoria dosis-dependiente 2
Los eventos cardiovasculares son significativamente menores con ketamina comparado con opioides, ya que la ketamina mantiene estabilidad cardiovascular mediante bloqueo NMDA central y preservación de la función adrenal 1, 3, 2
Los metaanálisis recientes demuestran que la ketamina no causa eventos potencialmente mortales, mientras que los opioides presentan más efectos adversos 1
Efecto Ahorrador de Opioides
La ketamina reduce el consumo de morfina en aproximadamente 22 mg de equivalentes de morfina sin incrementar efectos secundarios en pacientes con dolor agudo moderado a severo 3
En pacientes politraumatizados (ISS >15), la ketamina en dosis bajas reduce significativamente el uso de morfina en las primeras 24 horas post-admisión 1
La Sociedad Europea de Anestesiología confirma efectos ahorradores de opioides y reducción del deterioro respiratorio postoperatorio 3
Ventajas Específicas por Mecanismo de Acción
Bloqueo NMDA y Prevención de Sensibilización Central
La ketamina funciona como antagonista no competitivo del receptor NMDA, bloqueando la señalización de glutamato y previniendo la sensibilización central, hiperalgesia y desarrollo de tolerancia a opioides 2, 4, 5
Actúa como agente "anti-hiperalgésico" y "anti-alodínico", siendo particularmente efectiva en dolor neuropático y dolor resistente a opioides 5
Bloquea directamente receptores opioides en cerebro y médula espinal, contribuyendo a su efecto analgésico mediante sinergia funcional con vías opioides 2
Eficacia en Poblaciones Especiales
Es particularmente útil en pacientes que ya reciben opioides a dosis altas, pacientes con historia de adicción, o pacientes vírgenes a opioides (niños y adultos) 6
En pacientes geriátricos del servicio de urgencias, la ketamina subdisociativa (0.3 mg/kg IV en 15 minutos) proporciona eficacia analgésica comparable a morfina para tratamiento a corto plazo 1
En pacientes con fracturas costales y factores de riesgo (edad >60, ISS >15), la ketamina es no inferior a morfina y reduce complicaciones 1
Protocolo de Dosificación Recomendado
Dosis Intraoperatorias
Bolo inicial: <0.35 mg/kg IV seguido de infusión continua de 0.125-0.25 mg/kg/h (máximo 0.5 mg/kg/h) 3, 2
Administrar después de la inducción anestésica para prevenir efectos psicodislépticos, y suspender 30 minutos antes del final de la cirugía 1
La administración preoperatoria proporciona mejor alivio del dolor que la dosificación postoperatoria 3
Dosis para Dolor Agudo
En urgencias: 0.3 mg/kg IV en 15 minutos para dolor agudo en adultos 1
En UCI: infusión continua de 0.5-2 mg/kg/h (máximo 100 mg/hora), utilizando la dosis efectiva más baja 3
Para dolor irruptorio en UCPA: 0.5 mg/kg titulado según efecto 3
Manejo de Efectos Adversos
Efectos Psicotrópicos
Los efectos psicotomiméticos (disforia, pesadillas, alucinaciones) ocurren especialmente con dosis altas y uso prolongado 3, 4
La coadministración con benzodiazepinas minimiza estos efectos y mejora la tolerabilidad 3, 4
Las reacciones de emergencia (sensaciones flotantes, sueños vívidos, delirio) ocurren en 10-30% de adultos, pero son manejables 2
Otros Efectos Secundarios
La sedación es el efecto secundario predominante en múltiples estudios 3
No se recomienda continuar ketamina en el postoperatorio ya que aumenta el riesgo de alucinaciones sin mejorar significativamente la analgesia 1, 7
Contraindicaciones Absolutas
- Enfermedad cardiovascular no controlada 3, 7
- Embarazo 3, 7
- Psicosis activa 7
- Disfunción hepática severa 7
- Presión intracraneal u ocular elevada 7
Monitoreo Requerido
Monitoreo cardíaco continuo y oximetría de pulso durante la infusión de ketamina 3
Evaluación regular del nivel de sedación, estado respiratorio y hemodinámico 3
Vigilancia de síntomas del SNC, hemodinámicos, renales y hepáticos, particularmente enfocada en abuso potencial 4
Advertencias Críticas
No usar ketamina como adyuvante rutinario en dolor oncológico - evidencia de RCT de alta calidad muestra ausencia de beneficio sobre placebo 7
No administrar en combinación con agonistas-antagonistas mixtos (butorfanol, pentazocina) 3
No extrapolar riesgos del uso recreativo al uso clínico - los usuarios recreativos tienen exposición variable, alta y recurrente, con frecuente abuso de otras sustancias 4