Interprétation et interventions pour la microalbuminurie/créatininurie (en mg/mmol)
La microalbuminurie se définit comme un rapport albumine/créatinine urinaire de 2,5-25 mg/mmol chez les hommes et de 3,5-35 mg/mmol chez les femmes, nécessitant une confirmation sur 2 des 3 échantillons et l'initiation immédiate d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA même en l'absence d'hypertension. 1, 2
Définitions et valeurs de référence
Les seuils diagnostiques pour le rapport albumine/créatinine urinaire sont 1, 2:
- Normal: ≤ 3 mg/mmol (équivalent à ≤30 mg/g créatinine)
- Microalbuminurie: 2,5-25 mg/mmol chez les hommes; 3,5-35 mg/mmol chez les femmes (équivalent à 30-300 mg/g créatinine)
- Macroalbuminurie: > 25 mg/mmol chez les hommes; > 35 mg/mmol chez les femmes (équivalent à >300 mg/g créatinine)
La différence entre les sexes s'explique par la créatininurie plus faible chez les femmes, ce qui augmente leur rapport albumine/créatinine pour le même niveau d'excrétion d'albumine. 1
Confirmation diagnostique
Confirmez toujours la microalbuminurie avec au moins 2 des 3 échantillons d'urine prélevés sur une période de 3 à 6 mois, car l'excrétion d'albumine peut varier de 40 à 50% chez un même individu. 1, 3
Conditions préanalytiques à respecter 1:
- Prélèvement sur première urine du matin (préférable)
- Éviter l'exercice vigoureux pendant 24 heures avant le prélèvement
- Réfrigérer l'échantillon pour analyse le jour même ou le lendemain
- Un seul cycle de congélation est acceptable si nécessaire
Signification clinique
La microalbuminurie représente un marqueur de dysfonction endothéliale généralisée et un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire et rénale, multipliant par 2 à 4 le risque de décès toutes causes confondues. 4, 5
Chez les patients diabétiques 1, 6:
- Signe clinique le plus précoce de néphropathie diabétique
- Risque de progression vers la macroalbuminurie de 5 à 10% par an sans traitement
- Précède généralement la macroalbuminurie de 5 à 10 ans
Chez les patients hypertensifs non diabétiques 4, 7:
- Associée à des pressions artérielles plus élevées
- Marqueur de perméabilité vasculaire anormale et d'athérosclérose
- Indicateur de risque cardiovasculaire élevé
Algorithme de prise en charge
Étape 1: Évaluation de la fonction rénale
Calculez le DFGe en utilisant l'équation CKD-EPI 2021 pour stadifier la maladie rénale chronique. 3
- Mesurez la créatinine sérique
- Évaluez la présence d'autres facteurs de risque rénaux et cardiovasculaires
Étape 2: Initiation immédiate du blocage du système rénine-angiotensine
Débutez un inhibiteur de l'ECA ou un ARA immédiatement, même si la pression artérielle est normale, car ces agents retardent la progression de la néphropathie indépendamment de leur effet antihypertenseur. 1, 3
Recommandations spécifiques par population 1:
- Diabète de type 1 avec microalbuminurie: Inhibiteur de l'ECA (niveau de preuve A)
- Diabète de type 2 avec microalbuminurie et hypertension: Inhibiteur de l'ECA ou ARA (niveau de preuve A)
- Si intolérance à une classe: Substituer par l'autre classe
Cible tensionnelle: <130/80 mmHg chez tous les patients avec albuminurie. 1, 4
Étape 3: Optimisation du contrôle glycémique (si diabétique)
Visez une HbA1c <7% pour ralentir la progression de la néphropathie. 1, 3
Étape 4: Modifications diététiques
Restreignez l'apport protéique à environ 0,8 g/kg de poids corporel par jour (environ 10% des calories quotidiennes). 1, 3
Autres mesures diététiques 2:
- Restriction sodique <6 g par jour
- Réduction pondérale si obésité (IMC cible <30)
- Arrêt du tabagisme
Étape 5: Gestion des facteurs de risque cardiovasculaires
Maintenez le LDL-cholestérol <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) chez les diabétiques, car la microalbuminurie multiplie le risque cardiovasculaire. 4, 5
Protocole de surveillance
Répétez le rapport albumine/créatinine urinaire tous les 3 à 6 mois pour évaluer la réponse au traitement. 3, 4
Critères de réponse thérapeutique 3:
- Réponse favorable: Réduction soutenue de l'albuminurie ≥30%
- Objectif optimal: Réduction de 30 à 50% avec un rapport albumine/créatinine cible <3 mg/mmol
Surveillez le DFGe tous les 3 à 6 mois, car même avec traitement, les patients avec macroalbuminurie connaissent généralement une baisse du DFG de 1 à 4 mL/min/an. 3
Si aucune réduction de la microalbuminurie après 6 mois de traitement 1:
- Vérifiez si les cibles tensionnelles sont atteintes
- Confirmez l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA
- Ajustez le traitement en conséquence
Indications de référence en néphrologie
Référez en néphrologie lorsque le DFGe <60 mL/min/1,73 m² (stade 3 de la MRC ou pire), ou en cas d'incertitude diagnostique, de progression rapide, ou de difficultés de gestion. 1, 3
Référence urgente nécessaire si DFGe <30 mL/min/1,73 m². 3
Pièges critiques à éviter
Ne retardez pas l'initiation d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA en attendant les tests de confirmation, car le bénéfice du traitement précoce sur la morbi-mortalité est bien établi. 3
Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA sont contre-indiqués pendant la grossesse; dépistez systématiquement les femmes en âge de procréer. 3
Surveillez le potassium sérique lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA, particulièrement chez les patients avec insuffisance rénale avancée ou hypoaldostéronisme hyporéninémique. 1
Une augmentation de 20% de la créatinine après l'initiation du traitement est attendue et acceptable; ne l'interprétez pas comme un échec thérapeutique. 3
Soyez prudent en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de maladie rénale avancée, car les inhibiteurs de l'ECA/ARA peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë. 3
Dépistage annuel
Dépistez annuellement la microalbuminurie chez tous les patients diabétiques de type 1 avec une durée de diabète ≥5 ans et chez tous les patients diabétiques de type 2 dès le diagnostic. 1
Dépistez également annuellement les populations à risque accru de MRC: hypertendus, antécédents familiaux de MRC. 1