What is the immediate management for an adult patient with a left colic tumor causing occlusion, potentially with a history of gastrointestinal issues or colorectal cancer?

Prise en charge immédiate d'une tumeur colique gauche en occlusion

Pour une tumeur colique gauche obstructive, la résection avec anastomose primaire (RAP) doit être privilégiée chez les patients stables à risque chirurgical faible, tandis que l'intervention de Hartmann reste la procédure de choix pour les patients instables ou à haut risque chirurgical. 1

Évaluation initiale de la stabilité du patient

La première étape critique consiste à déterminer si le patient est stable ou instable selon les critères suivants 1:

Critères d'instabilité nécessitant une approche de damage control:

• pH < 7,2
• Température centrale < 35°C
• Excès de base < -8
• Signes de coagulopathie
• Signes de sepsis/choc septique nécessitant un support inotrope

Algorithme de prise en charge selon la stabilité

Pour les patients STABLES à faible risque chirurgical:

La résection avec anastomose primaire (RAP) est l'option préférée car elle évite les complications liées à la stomie et réduit la durée totale d'hospitalisation. 1 Cette approche offre de meilleurs résultats à court terme sans compromettre les résultats oncologiques à long terme. 1

Points techniques importants:

• La décompression manuelle ou l'irrigation colique peropératoire peuvent être utilisées selon l'expérience du chirurgien (résultats similaires en termes de morbi-mortalité). 1
• Il n'existe pas de preuve solide que la stomie de protection réduise le risque de fistule anastomotique. 1
• La colectomie totale ne doit PAS être préférée à la colectomie segmentaire en l'absence de perforation caecale, d'ischémie intestinale ou de cancer colique droit synchrone. 1

Pour les patients INSTABLES ou à HAUT RISQUE chirurgical:

L'intervention de Hartmann doit être la procédure de choix car elle permet un contrôle rapide de la source septique tout en minimisant le temps opératoire. 1 Cette approche est préférable à la simple colostomie qui est associée à une hospitalisation plus longue et nécessite plusieurs interventions. 1

Pour les patients sévèrement instables:

• Une colostomie transverse en boucle peut être réalisée comme mesure temporaire. 1
• Le damage control doit être initié rapidement après la réanimation. 1

Options alternatives: Prothèses métalliques auto-expansibles (SEMS)

SEMS comme pont vers la chirurgie programmée:

Les SEMS ne peuvent PAS être considérées comme le traitement de choix, mais représentent une option valable dans des cas sélectionnés et dans les centres tertiaires spécialisés. 1 Les SEMS offrent de meilleurs résultats à court terme que la chirurgie d'urgence directe avec un taux de stomies significativement plus faible, mais les preuves oncologiques à long terme restent insuffisantes. 1

SEMS pour palliation:

Dans les centres disposant de l'expertise nécessaire, les SEMS doivent être préférées à la colostomie pour la palliation car elles sont associées à des taux de morbi-mortalité similaires mais à une hospitalisation plus courte. 1

Mise en garde importante: Des traitements alternatifs aux SEMS doivent être envisagés chez les patients éligibles à une thérapie à base de bevacizumab. L'implication de l'oncologue dans la décision est fortement recommandée. 1

Cas particulier: Cancer rectal extra-péritonéal

En cas d'obstruction aiguë d'un cancer rectal localement avancé, la résection de la tumeur primitive doit être ÉVITÉE. 1 Une stomie doit être créée (la colostomie transverse semble être la meilleure option) afin de permettre une stadification correcte et un traitement oncologique multimodal approprié incluant une radio-chimiothérapie néoadjuvante. 1 Les SEMS ne sont PAS indiquées dans cette situation. 1

Pièges à éviter

• Ne pas retarder l'intervention chez les patients présentant des signes de péritonite ou d'instabilité hémodynamique. 2
• Ne pas tenter d'anastomose primaire chez les patients hémodynamiquement instables. 2
• Ne pas privilégier la laparoscopie en urgence sauf dans des cas favorables sélectionnés et dans des centres spécialisés. 1
• Ne pas oublier que seulement une petite proportion de patients bénéficiera d'une fermeture de stomie terminale après Hartmann. 1
• Éviter la colectomie totale systématique qui augmente les troubles fonctionnels intestinaux sans bénéfice en termes de morbi-mortalité. 1

Traitement médical adjuvant

• Réanimation liquidienne appropriée et antibiothérapie précoce ciblant les bacilles gram-négatifs et les anaérobies. 2
• Communication étroite entre chirurgien, anesthésiste et équipe médicale pour optimiser la prise en charge. 2