Tratamiento de la Hidronefrosis Izquierda
El manejo de la hidronefrosis izquierda depende críticamente de tres factores: si la paciente está embarazada, si hay síntomas presentes, y la severidad de la obstrucción, siendo la evaluación inmediata con imagen avanzada (RM urografía o TC urografía) el paso inicial en adultos no embarazadas para identificar la causa subyacente y prevenir daño renal permanente. 1, 2
Evaluación Inicial Crítica
Determinar Estado de Embarazo
- Si está embarazada y asintomática: La hidronefrosis ocurre en 70-90% de embarazadas después de las 20 semanas por compresión uterina y cambios hormonales, resolviendo típicamente postparto sin intervención. 2, 3
- Si está embarazada y sintomática (0.2-4.7% de casos): Requiere manejo conservador inicial (reposo, hidratación, analgesia) con tasa de éxito del 70-80%, pero si persisten los síntomas, la colocación de stent ureteral retrógrado es la intervención de primera línea. 3
Evaluación de Severidad en Pacientes No Embarazadas
- Hidronefrosis moderada a severa en ultrasonido con riesgo moderado-alto de cálculos ureterales proporciona evidencia definitiva de obstrucción que requiere intervención. 2
- La hidronefrosis no se resuelve confiablemente por sí sola y requiere investigación, ya que la dilatación progresiva puede causar daño renal permanente si no se trata. 2, 4
Algoritmo de Imagen Diagnóstica
Para Hidronefrosis Unilateral Asintomática (No Embarazada)
- RM urografía con y sin contraste IV o gammagrafía renal MAG3 o TC urografía con y sin contraste IV son las modalidades apropiadas inicialmente. 1
- Estas son alternativas equivalentes; solo se ordena un procedimiento para manejar efectivamente el caso. 1
Para Hidronefrosis Sintomática (No Embarazada)
- Ultrasonido Doppler color de riñones y vejiga retroperitoneal o RM urografía o gammagrafía MAG3 o TC urografía son apropiadas. 1
- La TC urografía o RM urografía son esenciales para evaluación comprehensiva y determinar si la causa es reversible (ej. cálculo pasable) versus requiriendo intervención (ej. malignidad, estenosis). 2
Para Paciente Embarazada Asintomática
- Ultrasonido Doppler color de riñones y vejiga retroperitoneal es la modalidad apropiada, evitando radiación. 1
- Un índice de resistencia (IR) ≥0.70 sugiere disfunción renal subyacente, y una diferencia de IR de 0.04 entre riñones tiene sensibilidad 88.9% y especificidad 89.5% para predecir necesidad de intervención. 1
Indicaciones para Intervención Urgente
Situaciones de Emergencia
- Hidronefrosis bilateral: A diferencia de casos unilaterales, la obstrucción bilateral se manifiesta con creatinina elevada y requiere descompresión urgente. 2
- Infección con obstrucción (pionefrosis): Paciente con dolor en flanco, fiebre, leucocitosis, y apariencia séptica requiere nefrostomía percutánea (NPC) urgente. 1, 5
Paciente Embarazada con Síntomas Persistentes
- Stent ureteral retrógrado es la intervención preferida de primera línea, con ventajas de exposición mínima a radiación, usando guía ultrasonográfica para confirmar posicionamiento. 1, 3
- NPC debe considerarse cuando la cateterización ureteral retrógrada no es técnicamente posible, puede realizarse con guía ultrasonográfica sola para limitar radiación. 1, 3
- La incidencia de aborto espontáneo o parto prematuro relacionado con colocación de tubo NPC es extremadamente baja. 3
Causas que NO Resolverán Espontáneamente
El Colegio Americano de Radiología identifica causas que requieren intervención: 2
- Urolitiasis (cálculos grandes)
- Obstrucción maligna
- Estenosis ureteral
- Infección del tracto urinario superior
- Lesión traumática o isquémica
- Cambios post-radiación
- Fibrosis retroperitoneal
- Disfunción vesical
- Hiperplasia prostática
- Endometriosis
- Anomalías congénitas
Opciones de Intervención según Escenario Clínico
Para Obstrucción por Cálculo con Infección
- Stent ureteral retrógrado es apropiado para paciente con cálculo de 10 mm en uréter medio, dolor en flanco, fiebre y leucocitosis. 1
- Ambos stent retrógrado y NPC tienen tasas similares de descompresión y resolución de sepsis, sin superioridad clara de una modalidad. 5
- La tasa de complicaciones mayores de NPC es aproximadamente 4%. 5
Para Obstrucción Maligna Avanzada
- Stent ureteral retrógrado, NPC (incluye nefrostomía con stent ureteral percutáneo), o stent ureteral anterógrado percutáneo son apropiados para paciente con cáncer cervical avanzado y tasa de filtración glomerular <15. 1
- Estas son alternativas equivalentes. 1
Para Lesión Ureteral Post-Quirúrgica
- Stent ureteral retrógrado, NPC, stent anterógrado percutáneo, o NPC seguida de cirugía diferida son apropiados para fuga de contraste por lesión ureteral pélvica izquierda. 1
- La descompresión con NPC como manejo primario de lesiones ureterales resulta en menor necesidad de reoperación y menores tasas de morbilidad. 1
- En un estudio, 75% de lesiones ureterales se manejaron exitosamente con manejo percutáneo utilizando colocación de stent ureteral con o sin dilatación. 1
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la evaluación en adultos no embarazadas: La hidronefrosis crónica no relacionada con cálculos por disfunción vesical se detecta frecuentemente de manera incidental y requiere investigación. 2
- No subestimar la hidronefrosis bilateral: Es una emergencia médica que requiere descompresión urgente. 2
- En embarazo, no asumir que toda hidronefrosis es fisiológica: Si hay diámetro anteroposterior de pelvis renal >16.5 mm en primeros dos trimestres o >27.5 mm en tercer trimestre con síntomas, se encontró necesaria la intervención. 1
- No usar stent anterógrado percutáneo en embarazo: Requiere mayor tiempo de fluoroscopia y mayor exposición a radiación fetal. 3