Tratamiento Inicial de la Neumonía Intrahospitalaria
Recomendación Principal
El tratamiento empírico inicial de la neumonía intrahospitalaria debe estratificarse según el riesgo de mortalidad y la presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes (MDR), utilizando monoterapia de espectro estrecho en pacientes de bajo riesgo, o terapia combinada de amplio espectro que cubra Pseudomonas aeruginosa, MRSA y otros patógenos MDR en pacientes de alto riesgo. 1, 2, 3
Estratificación de Riesgo
Pacientes de Bajo Riesgo
Los pacientes de bajo riesgo incluyen aquellos sin los siguientes factores 2:
- Choque séptico
- Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
- Hospitalización ≤5 días
- Colonización previa por MDR
- Tasas de resistencia local en UCI <25%
Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes de alto riesgo presentan 1, 2, 3:
- Choque séptico
- Necesidad de soporte ventilatorio debido a la neumonía
- Uso previo de antibióticos IV dentro de 90 días
- Hospitalización prolongada (>5 días)
- Colonización previa por MDR
- Tasas de resistencia local >25% para patógenos MDR
Régimen Antibiótico Empírico
Para Pacientes de Bajo Riesgo (Sin Factores de Riesgo para MRSA)
Monoterapia con uno de los siguientes 2, 3:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas 3, 4
- Cefepime 1-2 g IV cada 8-12 horas 5
- Levofloxacino 750 mg IV diario 2, 3
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas o 1 g cada 8 horas 5, 3
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas 5, 3
Para Pacientes de Alto Riesgo o con Factores de Riesgo para MDR
Terapia combinada obligatoria 1, 2, 3:
Componente 1: Betalactámico antipseudomónico (elegir uno) 5, 2:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas o 1 g cada 8 horas
Componente 2: Segundo agente antipseudomónico de diferente clase (elegir uno) 5, 3:
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- Amikacina 20 mg/kg/día IV
- Gentamicina 7 mg/kg/día IV
- Tobramicina 7 mg/kg/día IV
Componente 3: Cobertura para MRSA (si hay factores de riesgo) 5, 2, 3:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (niveles valle 15-20 μg/ml)
- Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
Factores de Riesgo Específicos para MRSA
Agregar cobertura para MRSA si el paciente presenta 3:
- Uso previo de antibióticos IV dentro de 90 días
- Hospitalización en unidad donde >20% de S. aureus son resistentes a meticilina
- Prevalencia desconocida de MRSA en la unidad
- Detección previa de MRSA por cultivo
Consideraciones Críticas de Administración
Timing y Urgencia
La administración rápida de antibióticos apropiados es crítica, ya que los retrasos en la terapia apropiada se asocian con mayor mortalidad. 5, 1 Los estudios demuestran que la mortalidad atribuible es significativamente menor cuando se administra tratamiento antibiótico inicial apropiado (16.2% vs 24.7%) 5.
Optimización de Dosis
- Las infusiones extendidas de betalactámicos pueden ser apropiadas para optimizar la exposición al fármaco 1, 3
- Los niveles valle de vancomicina deben mantenerse entre 15-20 μg/ml 5, 2
- Los niveles valle de aminoglucósidos: gentamicina/tobramicina <1 μg/ml, amikacina <4-5 μg/ml 5
Advertencias Importantes
Nunca use aminoglucósidos como monoterapia para neumonía intrahospitalaria, incluso si el aislado parece susceptible 3. Los aminoglucósidos tienen pobre penetración en el tejido pulmonar 6.
Para neumonía por P. aeruginosa, la monoterapia (incluso con antibióticos de amplio espectro) se asocia con rápida evolución de resistencia y alta tasa de fracaso clínico 6. La terapia combinada es obligatoria 4, 6.
Muestreo Microbiológico y Ajuste de Terapia
Antes de Iniciar Antibióticos
Obtenga muestras del tracto respiratorio inferior (cultivos cuantitativos distales, cuantitativos proximales o cualitativos) ANTES de iniciar antibióticos para guiar la desescalada 2.
Reevaluación a las 48-72 Horas
Reevalúe usando 2:
- Tendencias de temperatura
- Recuento de glóbulos blancos
- Radiografía de tórax
- Parámetros de oxigenación
- Estabilidad hemodinámica
Ajuste la terapia según susceptibilidades de cultivo para el día 3 2. Cambiar la terapia antimicrobiana una vez que los resultados de cultivo estén disponibles puede no reducir el riesgo excesivo de mortalidad hospitalaria asociado con terapia antibiótica inicial inapropiada 5.
Desescalada
Desescale de terapia combinada a monoterapia una vez que los cultivos identifiquen organismos susceptibles, a menos que esté tratando gram-negativos no fermentadores XDR/PDR o Enterobacterales resistentes a carbapenémicos 2.
Duración del Tratamiento
Trate durante 7-8 días en pacientes con buena respuesta clínica, sin inmunodeficiencia y sin complicaciones (absceso pulmonar, empiema, cavitación, neumonía necrotizante) 2.
Para neumonía nosocomial, la duración recomendada es de 7 a 14 días 4. Cursos más prolongados pueden ser necesarios para pacientes inmunocomprometidos, aquellos con complicaciones o terapia empírica inicial inadecuada 2.
Consideraciones Especiales Según Antibiograma Local
Los antibiogramas locales deben guiar la terapia empírica: la tasa de resistencia específica de la UCI (no la de todo el hospital) es el factor relevante 2, 3. La selección de terapia inicial apropiada debe considerar el conocimiento de factores de riesgo locales subyacentes para resistencia antimicrobiana 7.