Is fluoxetine (Prozac) safe during pregnancy, particularly for a woman with a history of depression or anxiety?

La fluoxétine est généralement sécuritaire pendant la grossesse

La fluoxétine peut être utilisée pendant la grossesse, car les données actuelles indiquent qu'elle n'augmente pas substantiellement le risque de malformations majeures, et les risques d'une dépression non traitée pendant la grossesse dépassent généralement les risques potentiels du médicament. 1, 2

Données sur la sécurité fœtale

Malformations congénitales majeures:

• Les études de cohorte montrent un rapport de cotes de 1,12 (IC 95% : 0,98 à 1,28) pour les malformations majeures associées à l'utilisation maternelle de fluoxétine au premier trimestre, ce qui n'est pas statistiquement significatif 3
• L'étiquette FDA indique qu'il n'y a pas eu de preuve de tératogénicité dans les études animales à des doses allant jusqu'à 1,5 fois la dose maximale recommandée chez l'humain 4
• Une méta-analyse systématique confirme que les femmes traitées avec la fluoxétine pendant le premier trimestre n'ont pas un risque accru de malformations fœtales majeures 3

Anomalies cardiaques - une considération importante:

• Les études de cohorte montrent un rapport de cotes de 1,6 (IC 95% : 1,31 à 1,95) pour les malformations cardiaques 3
• Cependant, ce risque apparent reflète probablement un biais d'ascertainment plutôt qu'un effet causal réel, car le même risque accru a été démontré chez les femmes déprimées qui ont différé le traitement par ISRS pendant la grossesse 3
• Les études cas-témoins, qui contrôlent mieux pour ce biais, montrent un rapport de cotes de 0,63 (IC 95% : 0,39 à 1,03), ce qui n'est pas significatif 3

Effets selon le trimestre d'exposition

Exposition au troisième trimestre - complications néonatales transitoires:

• Les nourrissons exposés à la fluoxétine pendant le troisième trimestre présentent des taux plus élevés d'accouchement prématuré (risque relatif : 4,8), d'admission en unité de soins spéciaux (risque relatif : 2,6), et de syndrome d'adaptation néonatale incluant détresse respiratoire, cyanose et nervosité (risque relatif : 8,7) 5
• Ces complications nécessitent une hospitalisation prolongée, un soutien respiratoire et une alimentation par sonde dans certains cas, mais se résolvent généralement dans les 1 à 2 semaines 2, 4
• Le poids et la longueur à la naissance peuvent être légèrement réduits avec l'exposition tardive en gestation 5

Mécanisme physiologique:

• La fluoxétine cause une augmentation aiguë des niveaux de sérotonine plasmatique, entraînant une réduction transitoire du flux sanguin utérin dans les 15 premières minutes après l'exposition 6
• Cette réduction du flux sanguin diminue la livraison d'oxygène et de nutriments au fœtus, présentant un mécanisme potentiel pour la réduction de croissance 7, 6
• Cependant, ces effets sont transitoires et ne persistent pas au-delà de 24 heures avec l'infusion continue 6

Risques de la dépression non traitée - le facteur décisif

Les femmes qui arrêtent les antidépresseurs pendant la grossesse sont plus susceptibles de rechuter que celles qui continuent le traitement, avec des risques incluant l'accouchement prématuré, la diminution de l'initiation de l'allaitement, et des dommages à la relation mère-enfant 8, 2

Conséquences graves de la dépression non traitée:

• Accouchement prématuré et faible poids à la naissance 2
• Diminution de l'initiation de l'allaitement 2
• Issues tragiques incluant le suicide et l'infanticide 2
• Impact négatif sur le développement fœtal dû à la détérioration de la santé mentale maternelle 1

Développement neurodéveloppemental - données rassurantes

Aucun effet neurodéveloppemental indésirable n'a été identifié dans plusieurs revues récentes de nourrissons avec exposition prénatale aux ISRS 2

Les recherches suggèrent que les associations observées entre l'exposition prénatale aux antidépresseurs et les troubles du spectre autistique (TSA) ou le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) sont largement dues à des facteurs confondants plutôt qu'à l'exposition médicamenteuse elle-même 1

Recommandations pratiques pour la gestion clinique

Continuer la fluoxétine à la dose efficace la plus faible pendant la grossesse, car l'arrêt peut avoir des effets néfastes sur la dyade mère-enfant 2

Considérer un changement vers la sertraline si la patiente est stable sous fluoxétine mais n'a pas encore essayé la sertraline, car celle-ci est recommandée comme traitement de première ligne pendant la grossesse en raison de données de sécurité plus étendues 8, 2

Pour la dépression légère d'apparition récente (≤2 semaines), envisager la surveillance avec exercice et soutien social avant de continuer le médicament 8

Planifier l'arrêt ou la réduction de dose 2 à 4 semaines avant l'accouchement si cliniquement faisable pour minimiser le risque d'hémorragie post-partum, bien que cela doive être pesé contre le risque de rechute 8

Surveillance néonatale essentielle:

• Surveiller étroitement les nouveau-nés pour les signes de toxicité ou de sevrage médicamenteux pendant la première semaine de vie, incluant détresse respiratoire, difficultés d'alimentation et symptômes neurologiques 8
• Organiser un suivi précoce après la sortie de l'hôpital pour les nourrissons exposés à la fluoxétine en fin de grossesse 8

Allaitement

L'allaitement pendant la prise de fluoxétine n'est pas recommandé selon l'étiquette FDA, car la fluoxétine est excrétée dans le lait maternel 4

Dans un échantillon de lait maternel, la concentration de fluoxétine plus norfluoxétine était de 70,4 ng/mL, et dans un autre cas, un nourrisson a développé des pleurs, des troubles du sommeil, des vomissements et des selles liquides avec des niveaux plasmatiques de 340 ng/mL de fluoxétine 4

Pièges courants à éviter

Ne pas arrêter brusquement la fluoxétine par peur des risques fœtaux - les données montrent que les risques de la dépression non traitée dépassent généralement les risques du médicament 1, 2

Ne pas confondre le syndrome d'adaptation néonatale avec des malformations permanentes - ces complications sont transitoires et se résolvent généralement dans les 1 à 2 semaines 2, 4

Ne pas interpréter l'association avec les anomalies cardiaques comme causale - les études cas-témoins et les analyses de biais d'ascertainment suggèrent que cette association n'est pas due au médicament lui-même 3