Tratamiento de la Crisis Asmática en Hospitalización
Los pacientes hospitalizados con crisis asmática deben recibir inmediatamente oxígeno suplementario para mantener SaO₂ >90%, broncodilatadores beta-2 agonistas nebulizados (salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg) cada 20 minutos por 3 dosis, y corticosteroides sistémicos (prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV). 1
Evaluación Inicial de Severidad
La evaluación objetiva es crítica porque pacientes, familiares y médicos frecuentemente subestiman la gravedad por no realizar mediciones objetivas. 2, 1
Características de asma severa:
- Incapacidad para completar frases en una respiración 2, 1
- Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min 2, 1
- Frecuencia cardíaca >110 latidos/min 2, 1
- Flujo espiratorio máximo (PEF) <50% del predicho o mejor valor personal 2, 1
Características que amenazan la vida (requieren consideración inmediata de UCI):
- PEF <33% del predicho 2, 1
- Tórax silencioso, cianosis, esfuerzo respiratorio débil 2, 1
- Bradicardia o hipotensión 2, 1
- Agotamiento, confusión o coma 2, 1
- PaCO₂ normal o elevada (≥42 mmHg) en paciente con disnea 2, 1
Tratamiento Inmediato
Oxigenoterapia
- Administrar oxígeno de alto flujo (40-60%) por mascarilla para mantener SaO₂ >90% (>95% en embarazadas o pacientes con cardiopatía) 1, 3
- Monitorizar saturación de oxígeno continuamente hasta respuesta clara a broncodilatadores 1, 3
Broncodilatadores Beta-2 Agonistas
- Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg vía nebulizador con oxígeno como gas impulsor 2, 1
- Administrar cada 20 minutos por 3 dosis inicialmente 2, 1
- Después de las 3 dosis iniciales, continuar cada 1-4 horas según necesidad 1
- Alternativa: 4-8 inhalaciones por inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador cada 20 minutos por 3 dosis 1
Corticosteroides Sistémicos
- Prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV inmediatamente 2, 1
- La vía oral es tan efectiva como la intravenosa y menos invasiva 1
- Los beneficios clínicos requieren mínimo 6-12 horas, por lo que la administración temprana es crucial 1
- Continuar prednisolona 30-60 mg diarios o hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas si el paciente está mejorando 2, 1
- Duración: 5-10 días; no es necesario reducir gradualmente si el curso es <10 días 1
Terapias Adyuvantes para Exacerbaciones Severas
Bromuro de Ipratropio
- Agregar ipratropio 0.5 mg al nebulizador con beta-agonista cada 20 minutos por 3 dosis, luego según necesidad 2, 1
- Particularmente beneficioso en pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo, reduce hospitalizaciones 1
Sulfato de Magnesio IV
- Considerar magnesio 2 g IV en 20 minutos para pacientes con asma severa refractaria que no responden a tratamiento inicial 1, 4
- Indicado cuando PEF <40% del predicho después del tratamiento inicial o características que amenazan la vida 1
- Causa relajación del músculo liso bronquial con efectos secundarios menores 4
Aminofilina IV
- Aminofilina 250 mg IV en 20 minutos puede considerarse en asma severa refractaria 2
- NO administrar bolo de aminofilina si el paciente ya está tomando teofilinas orales 2, 5
- La evidencia es controversial; la mayoría de estudios muestran que añadir teofilina no produce mayor broncodilatación y aumenta efectos adversos 5, 6
Monitorización Durante el Tratamiento
Evaluación a los 15-30 Minutos
- Medir PEF o FEV₁ después de iniciar tratamiento 1, 3
- Evaluar síntomas y signos vitales 1, 3
- Monitorizar saturación de oxígeno continuamente 1, 3
Gasometría Arterial
- Siempre obtener gasometría arterial en pacientes con asma aguda severa admitidos al hospital 2, 1
- Indicada en pacientes con sospecha de hipoventilación, distrés severo, o PEF ≤25% del predicho después del tratamiento inicial 1
Algoritmo de Manejo Según Respuesta
Si el Paciente Está Mejorando (PEF >50-75% predicho):
- Continuar oxígeno de alto flujo 2, 1
- Continuar prednisolona 30-60 mg diarios 2, 1
- Beta-agonista nebulizado cada 4-6 horas 2, 1
Si NO Hay Mejoría Después de 15-30 Minutos:
- Continuar oxígeno y corticosteroides 2, 1
- Administrar beta-agonista nebulizado más frecuentemente, hasta cada 15-30 minutos 2, 1
- Agregar ipratropio al nebulizador si no se ha hecho 2, 1
- Considerar magnesio IV 2 g en 20 minutos 1, 4
Si Persisten Características de Asma Severa o Aparecen Características que Amenazan la Vida:
- Preparar para traslado a UCI 1
- Considerar aminofilina IV (si no está en teofilinas) o beta-agonistas IV 2
- Obtener radiografía de tórax para excluir neumotórax, consolidación o edema pulmonar 2, 1
Trampas Críticas a Evitar
Contraindicaciones Absolutas
- NUNCA administrar sedantes de ningún tipo a pacientes con asma aguda 2, 1, 4
- No dar bolo de aminofilina si el paciente ya toma teofilinas 2, 5
Errores Comunes
- Subestimar la severidad por no realizar mediciones objetivas (PEF, saturación de oxígeno) 2, 1
- Retrasar la administración de corticosteroides sistémicos 2, 1
- No considerar traslado a UCI cuando hay signos de falla respiratoria inminente 1
- Retrasar la intubación una vez que se considera necesaria; debe realizarse de forma semi-electiva antes del paro respiratorio 1
Terapias NO Recomendadas
- Fisioterapia torácica 1, 7
- Mucolíticos 1
- Antibióticos de rutina (solo si hay evidencia fuerte de infección bacteriana como neumonía) 1
- Hidratación agresiva en adultos mayores y niños mayores 1
Criterios de Admisión a UCI
Considerar traslado inmediato a UCI si:
- PEF <33% del predicho después del tratamiento 2, 1
- Tórax silencioso, estado mental alterado 1
- Alivio mínimo con beta-agonistas frecuentes 1
- Deterioro del PEF, empeoramiento de hipoxia o hipercapnia 2, 1
- Agotamiento, respiraciones débiles, confusión o somnolencia 2, 1
- PaCO₂ ≥42 mmHg o en aumento 1
Criterios de Alta Hospitalaria
Los pacientes deben cumplir TODOS estos criterios antes del alta:
- Medicación de alta administrada por 24 horas 2, 1
- Técnica de inhalador verificada y documentada 2, 1
- PEF >75% del predicho o mejor valor personal 2, 1
- Variabilidad diurna del PEF <25% 2, 1
- Estabilidad por 30-60 minutos después de la última dosis de broncodilatador 1
- Síntomas mínimos o ausentes 1
- Saturación de oxígeno estable en aire ambiente 1