Dosis de Misoprostol en Aborto Diferido o Espontáneo Ambulatorio
La dosis estándar recomendada es misoprostol 800 mcg por vía vaginal como primera dosis, que puede repetirse según necesidad, logrando tasas de éxito del 90-95% en el manejo ambulatorio del aborto diferido o espontáneo en el primer trimestre. 1, 2
Régimen Óptimo Según Evidencia Actual
Protocolo de Primera Línea
El régimen más efectivo combina mifepristona 200 mg oral seguida de misoprostol 800 mcg (vaginal o bucal), alcanzando tasas de aborto completo del 95-97% hasta las 63 días de gestación. 1 Este régimen combinado es superior al misoprostol solo, particularmente en casos de muerte embrionaria y embarazo anembrionado. 2, 3
- Si solo se dispone de misoprostol: La dosis estándar es 800 mcg vaginales como primera dosis 1, 2
- Dosis superiores a 800 mcg por administración no mejoran los resultados y pueden aumentar complicaciones como hiperestimulación uterina 1
Vías de Administración y Consideraciones
La vía vaginal es preferible a la sublingual debido a que la vía sublingual causa más síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea, escalofríos) 1, 4
- La vía vaginal de 800 mcg o sublingual de 600 mcg son las más efectivas 4
- Dosis menores (200 mcg o 400 mcg) por cualquier vía son significativamente menos efectivas para producir aborto en 24 horas 4
Protocolos Específicos por Edad Gestacional
Primer Trimestre (<9 semanas)
- Manejo ambulatorio o domiciliario es apropiado antes de las 9 semanas 1, 2
- Misoprostol 800 mcg vaginales con tasa de éxito del 91.5% 2
- El régimen combinado (mifepristona + misoprostol) tiene tasa de éxito del 80% 2
Primer y Segundo Trimestre (8-20 semanas)
Un protocolo alternativo de dosis bajas demostró efectividad: 5
- Primera dosis: 200 mcg intravaginal
- Dosis subsecuentes: 200 mcg oral cada hora
- Máximo 6 dosis (1200 mcg total)
- Tiempo promedio hasta el aborto: 6.27 ± 3.02 horas
- Tasa de éxito: 95% 5
Protocolo de Dosis Altas (Alternativa)
Para manejo ambulatorio del primer trimestre: 6
- 400 mcg intravaginales cada 4 horas
- Tres dosis diarias por máximo 3 días
- Tasa de éxito: 90.7% (68.5% en primeras 24 horas)
- Dosis media administrada: 1,113 mcg 6
Contraindicaciones Absolutas
El misoprostol está absolutamente contraindicado en mujeres con cesárea previa debido al riesgo del 13% de ruptura uterina 1, 7
- Esta contraindicación aplica específicamente a la inducción del trabajo de parto en tercer trimestre, no al aborto médico del primer trimestre donde el riesgo es diferente 7
Efectos Secundarios Esperados y Manejo
Los efectos secundarios comunes incluyen: 1
- Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea)
- Fiebre/escalofríos
- Dolor tipo cólico
El misoprostol puede disminuir la resistencia vascular sistémica y la presión arterial mientras aumenta la frecuencia cardíaca 1
- En pacientes cardíacas de alto riesgo, monitorizar saturación de oxígeno con pulsioximetría 1
- Los AINEs (naproxeno 550 mg) o antieméticos pueden manejar los efectos adversos 8
Reconocimiento de Infección
Los síntomas clínicos de infección intrauterina pueden ser sutiles en gestaciones tempranas, y el diagnóstico no debe esperar la presencia de fiebre. 1, 2
Signos de alerta incluyen: 1, 2
- Taquicardia materna
- Secreción cervical purulenta
- Sensibilidad uterina
- Taquicardia fetal
Si se sospecha infección, iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente y proceder con evacuación quirúrgica urgente. 2
Indicaciones para Evacuación Quirúrgica
La aspiración por vacío está indicada si: 1
- Falla el manejo médico
- Sangrado profuso
- Signos de infección
La evacuación quirúrgica tiene menores tasas de complicaciones: hemorragia 9.1% vs 28.3% con método médico; infección 1.3% vs 23.9%; tejido retenido 1.3% vs 17.4% 2
Medidas Preventivas Esenciales
Todas las mujeres Rh negativas deben recibir inmunoglobulina anti-D (50 mcg) para prevenir aloinmunización, ya que la hemorragia fetomaterna ocurre en el 32% de los abortos espontáneos 1, 2, 7
Proporcionar consejería anticonceptiva inmediatamente, ya que la ovulación puede reanudarse en 2-4 semanas post-aborto 2
- Los anticonceptivos hormonales combinados o implantes pueden iniciarse inmediatamente sin esperar la siguiente menstruación 2
Errores Comunes a Evitar
El manejo expectante para muerte fetal confirmada nunca debe utilizarse, ya que conlleva mayor morbilidad materna (60.2% vs 33.0% con atención del aborto) y complicaciones comparado con la atención activa del aborto 1, 2
- Infección intrauterina: 38.0% con manejo expectante vs 13.0% con atención del aborto 2
- Hemorragia posparto: 23.1% vs 11.0% 2
No retrasar el tratamiento definitivo esperando resultados de amniocentesis o presencia de fiebre si hay sospecha clínica de infección 2