Tratamiento de Neumonía con Clínica Positiva pero Radiografía Normal
En pacientes con síntomas clínicos sugestivos de neumonía pero radiografía de tórax sin cambios, se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico según guías locales cuando existan signos vitales anormales, hallazgos focales al examen físico, o marcadores inflamatorios elevados (PCR >30 mg/L). 1, 2
Criterios para Iniciar Tratamiento Antibiótico
La decisión de tratar debe basarse en la presencia de hallazgos clínicos específicos, no solo en la radiografía:
Signos vitales anormales que aumentan la sospecha:
- Temperatura ≥38°C 1, 2
- Frecuencia respiratoria >24 respiraciones/minuto 1, 2
- Frecuencia cardíaca >100 latidos/minuto 2
Hallazgos físicos significativos:
- Estertores (crackles) nuevos y localizados 1, 2
- Disminución de ruidos respiratorios en área localizada 2, 3
- Disnea como síntoma prominente 2
- Dolor pleurítico 2
Marcadores de laboratorio:
- PCR >30 mg/L aumenta significativamente la probabilidad de neumonía 2, 3
- PCR >100 mg/L hace la neumonía muy probable 2
- PCR <20 mg/L con síntomas >24 horas hace la neumonía muy improbable 2
Esquema de Tratamiento Antibiótico Empírico
Para Pacientes Ambulatorios
Régimen de primera línea:
- Amoxicilina en dosis altas (la dosis preferida ha aumentado respecto a recomendaciones previas) 1
- Alternativa: Macrólido (eritromicina o claritromicina) para pacientes con hipersensibilidad a penicilinas 1
Régimen con azitromicina (según etiqueta FDA):
- 500 mg dosis única el Día 1, seguido de 250 mg una vez al día los Días 2-5 4
- O alternativamente: 500 mg una vez al día por 3 días 4
Para Pacientes Hospitalizados (Neumonía No Severa)
Terapia combinada oral preferida:
- Amoxicilina + macrólido (eritromicina o claritromicina) 1
- Esta combinación es preferida para pacientes que requieren hospitalización por razones clínicas 1
Terapia parenteral cuando está contraindicada la vía oral:
- Ampicilina o bencilpenicilina IV + eritromicina o claritromicina 1
Para Pacientes Hospitalizados (Neumonía Severa)
Terapia combinada β-lactámico/macrólido:
- Ceftriaxona + azitromicina por mínimo 3 días 5
- Este régimen es apropiado para pacientes sin factores de riesgo para bacterias resistentes 5
Consideraciones Importantes Sobre la Radiografía Normal
La radiografía puede ser normal en etapas tempranas:
- Solo 36% de casos de neumonía muestran cambios típicos en la radiografía inicial 2
- La radiografía puede ser normal temprano en el curso de la enfermedad 2
- La deshidratación puede enmascarar infiltrados que aparecen después con rehidratación 2
Opciones cuando persiste alta sospecha clínica:
- Repetir radiografía de tórax en 2 días, ya que los cambios radiográficos pueden desarrollarse con el tiempo 2
- Considerar ultrasonido pulmonar si está disponible (sensibilidad 93-96% vs 64% de radiografía) 2
- Considerar tomografía de tórax en pacientes de alto riesgo (detecta neumonía en 27-33% de casos con radiografía negativa) 2
Cuándo NO Iniciar Antibióticos
No se recomienda tratamiento antibiótico rutinario cuando:
- Signos vitales normales Y examen pulmonar normal 1
- Ausencia de hallazgos focales al examen físico 1
- PCR <10 mg/L en ausencia de disnea y fiebre diaria 3
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
Respuesta esperada en las primeras 72 horas:
- El paciente debe volverse progresivamente más estable clínicamente 1
- La fiebre puede durar 2-4 días en individuos sanos 1
- La defervescencia ocurre más rápidamente con infección por S. pneumoniae 1
No cambiar antibióticos antes de 72 horas a menos que:
- Haya deterioro clínico marcado 1
- Los datos bacteriológicos lo requieran 1
- En neumonía severa con deterioro radiográfico y clínico, puede ser necesario cambio antes de 72 horas 1
Advertencias Importantes
Pitfalls comunes a evitar:
- No descartar neumonía solo por radiografía normal - la clínica es más importante en etapas tempranas 2
- No esperar confirmación radiográfica para iniciar tratamiento en pacientes con enfermedad potencialmente mortal o retrasos >2 horas en admisión 1
- Los pacientes ancianos pueden tener presentaciones atípicas con hallazgos físicos ausentes o alterados a pesar de neumonía radiográfica 3
Contraindicaciones para azitromicina (según FDA):
- Hipersensibilidad conocida a azitromicina, eritromicina o cualquier macrólido 4
- Precaución en pacientes con prolongación QT, historia de torsades de pointes, o arritmias 4
- Precaución en pacientes con insuficiencia hepática 4
Seguimiento
Revisión clínica a las 6 semanas:
- Debe organizarse para todos los pacientes 1
- Radiografía de tórax en ese momento solo si hay síntomas persistentes, signos físicos, o alto riesgo de malignidad subyacente (especialmente fumadores >50 años) 1
- No es necesario repetir radiografía antes del alta hospitalaria en pacientes con recuperación clínica satisfactoria 1