What is the management approach for a patient with myxedema coma?

Manejo del Coma Mixedematoso

Estabilización Inicial y Cuidados Críticos

El coma mixedematoso requiere hospitalización inmediata en una unidad de cuidados intensivos con soporte agresivo de las vías respiratorias, ventilación y circulación. 1

• Intubar y ventilar mecánicamente si el puntaje de Glasgow es ≤8 o si hay insuficiencia respiratoria con hipercapnia/hipoxemia 1, 2, 3
• Corregir la hipoglucemia inmediatamente si está presente, ya que puede precipitar tanto el coma como las convulsiones 1, 4
• Monitorear continuamente los signos vitales, incluyendo temperatura corporal, frecuencia cardíaca y presión arterial 2, 3
• Obtener acceso intravenoso y administrar líquidos con precaución, ya que estos pacientes tienen alteración en el manejo de agua libre 5

Reemplazo Hormonal Tiroideo

La terapia hormonal tiroidea debe iniciarse inmediatamente sin esperar la confirmación de laboratorio, ya que el retraso aumenta la mortalidad. 3, 5

Opciones de Tratamiento:

Levotiroxina intravenosa (opción preferida cuando está disponible):

• Dosis de carga: 200-400 mcg IV como bolo inicial 5, 6
• Algunos expertos recomiendan 500-1000 mcg IV el primer día 6
• Dosis de mantenimiento: 50-100 mcg IV diarios hasta que el paciente pueda tomar medicación oral 5

Levotiroxina oral (alternativa efectiva cuando la vía IV no está disponible):

• Dosis de carga: 300-500 mcg por sonda nasogástrica o triturada 7
• Reducción gradual durante los siguientes 3-5 días hasta 100 mcg diarios 7
• La absorción oral es variable pero la respuesta clínica ocurre dentro de 24-72 horas, incluso en íleo mixedematoso 6, 7

Consideraciones especiales para pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca:

• Iniciar con dosis más bajas (25-50 mcg) para evitar complicaciones cardiovasculares como isquemia miocárdica, arritmias o infarto 1, 5
• La normalización rápida puede desenmascarar o empeorar la isquemia cardíaca 5

Controversia T4 vs T3:

• La mayoría de las autoridades recomiendan levotiroxina (T4) IV sobre liotironina (T3) IV 5
• La conversión periférica de T4 a T3 permite la entrega gradual de T3 a los sistemas orgánicos 6
• La liotironina causa oscilaciones amplias en los niveles séricos de T3 y mayor riesgo de efectos cardiovasculares 8
• Si se usa liotironina para coma mixedematoso, la dosis recomendada es según preparación IV comercial (Triostat®) 8

Terapia con Glucocorticoides

Administrar hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas hasta descartar insuficiencia suprarrenal concomitante. 1, 5

• CRÍTICO: Nunca iniciar hormona tiroidea antes de los corticosteroides en pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal, ya que puede precipitar una crisis suprarrenal potencialmente mortal 1, 4, 5
• Los pacientes con hipotiroidismo autoinmune tienen mayor riesgo de insuficiencia suprarrenal autoinmune (enfermedad de Addison) 5
• Continuar hidrocortisona hasta que se descarte definitivamente la insuficiencia suprarrenal con pruebas apropiadas 1

Medidas de Soporte Adicionales

Identificar y tratar agresivamente los factores precipitantes:

• Infecciones (especialmente neumonía y sepsis): administrar antibióticos de amplio espectro 2, 3, 5
• Suspender sedantes, anestésicos u otros medicamentos desencadenantes 2, 5
• Tratar cualquier enfermedad sistémica concomitante 2, 3

Manejo de la hipotermia:

• Recalentamiento pasivo con mantas (evitar recalentamiento activo agresivo que puede causar vasodilatación e hipotensión) 3, 5
• La hipotermia es un hallazgo característico y debe corregirse gradualmente 2, 3

Corrección de hiponatremia:

• Restricción hídrica como medida inicial 5
• Corrección lenta para evitar mielinólisis pontina 5
• La hiponatremia está presente en la mayoría de los casos y debe incluirse en el diagnóstico diferencial 5

Soporte hemodinámico:

• Vasopresores si hay hipotensión refractaria a líquidos 2, 3
• Monitoreo cardíaco continuo para detectar bradicardia y arritmias 3

Monitoreo y Transición a Terapia de Mantenimiento

Evaluar la respuesta clínica mediante:

• Estado mental (mejoría esperada en 24-72 horas) 6, 7
• Frecuencia cardíaca (resolución de bradicardia) 6
• Temperatura corporal (normalización gradual) 6

Una vez estabilizado el paciente:

• Transición a levotiroxina oral 1.6 mcg/kg/día para pacientes sin factores de riesgo 1
• Para ancianos o pacientes con enfermedad cardíaca: iniciar con 25-50 mcg diarios y titular gradualmente 1
• Monitorear TSH cada 6-8 semanas durante la titulación hasta alcanzar TSH dentro del rango de referencia 1

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar el tratamiento esperando confirmación de laboratorio - la mortalidad permanece alta (30-60%) incluso con tratamiento 2, 3
• No omitir los glucocorticoides - la crisis suprarrenal puede ser precipitada por el reemplazo de hormona tiroidea 1, 5
• No usar dosis excesivas de hormona tiroidea en ancianos o cardiópatas - puede causar infarto, insuficiencia cardíaca o arritmias fatales 1, 5
• No pasar por alto factores precipitantes - la identificación y tratamiento de estos es esencial para la supervivencia 2, 3
• No subestimar la gravedad - mantener alto índice de sospecha en todo paciente hipotiroideo con hiponatremia, alteración del estado mental o hipotermia 5