What is the management of hypertriglyceridemia (elevated triglycerides) in a patient with underlying conditions such as hypothyroidism and at risk for cardiovascular events?

Manejo de la Hipertrigliceridemia

Evaluación Inicial y Causas Secundarias

Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico, es imperativo identificar y tratar causas secundarias de hipertrigliceridemia, particularmente hipotiroidismo, diabetes mal controlada, consumo excesivo de alcohol, enfermedad renal o hepática, y medicamentos que elevan los triglicéridos. 1, 2

• El hipotiroidismo debe descartarse mediante TSH, ya que es una causa común y tratable que debe corregirse antes de iniciar terapia farmacológica específica para lípidos 1, 2
• La diabetes mal controlada es frecuentemente el factor primario en hipertrigliceridemia severa; optimizar el control glucémico puede reducir dramáticamente los triglicéridos independientemente de medicamentos hipolipemiantes 1, 2
• El consumo de alcohol, incluso 1 onza diaria, aumenta los triglicéridos en 5-10% y debe eliminarse completamente en pacientes con triglicéridos ≥500 mg/dL 1, 2
• Medicamentos como tiazidas, betabloqueadores, estrógenos, corticosteroides, antirretrovirales y antipsicóticos deben suspenderse o sustituirse si es posible 1, 2

Clasificación por Severidad y Estrategia de Tratamiento

Hipertrigliceridemia Leve a Moderada (150-499 mg/dL)

Para triglicéridos de 150-499 mg/dL, las modificaciones del estilo de vida son la base del tratamiento, con estatinas como terapia farmacológica de primera línea si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7.5% o si el LDL-C está elevado. 1, 2

• Una reducción del 5-10% del peso corporal produce una disminución del 20% en los triglicéridos, siendo la intervención de estilo de vida más efectiva 1, 2
• Restringir azúcares añadidos a <6% de las calorías totales diarias, ya que el consumo de azúcar aumenta directamente la producción hepática de triglicéridos 1, 2
• Limitar la grasa total a 30-35% de las calorías diarias y las grasas saturadas a <7% de las calorías totales 1, 2
• Realizar ≥150 minutos/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada, lo que reduce los triglicéridos aproximadamente en 11% 1, 2
• Las estatinas proporcionan una reducción del 10-30% en triglicéridos dependiente de la dosis, además de beneficio cardiovascular comprobado 1, 2

Si los triglicéridos permanecen >200 mg/dL después de 3 meses de modificaciones óptimas del estilo de vida y terapia con estatinas, considerar agregar icosapent etil 2-4 g/día en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabetes con ≥2 factores de riesgo cardiovascular adicionales. 1, 2

• El ensayo REDUCE-IT demostró una reducción del 25% en eventos cardiovasculares adversos mayores con icosapent etil (número necesario a tratar = 21) 1, 2
• Monitorear el riesgo aumentado de fibrilación auricular con ácidos grasos omega-3 de prescripción 1, 2

Hipertrigliceridemia Severa (≥500 mg/dL)

Para triglicéridos ≥500 mg/dL, se requiere intervención farmacológica inmediata con fenofibrato 54-160 mg diarios como terapia de primera línea para prevenir pancreatitis aguda, independientemente de los niveles de LDL-C o riesgo cardiovascular. 1, 2, 3

• Los triglicéridos ≥500 mg/dL conllevan un riesgo del 14% de pancreatitis aguda, y el riesgo aumenta dramáticamente cuando se aproximan a 1,000 mg/dL 1, 2
• El fenofibrato proporciona una reducción del 30-50% en triglicéridos 1, 2, 3
• Las estatinas solas proporcionan solo una reducción del 10-30% en triglicéridos, insuficiente para prevenir pancreatitis a este nivel 1, 2

Implementar simultáneamente restricción dietética agresiva de grasa a 20-25% de las calorías totales diarias para triglicéridos de 500-999 mg/dL, o 10-15% para triglicéridos ≥1,000 mg/dL. 1, 2

• Eliminar completamente todos los azúcares añadidos y el alcohol 1, 2
• Una vez que los triglicéridos caen por debajo de 500 mg/dL, reevaluar el LDL-C y considerar agregar terapia con estatinas si el LDL-C está elevado o el riesgo cardiovascular es alto 1, 2

Consideraciones de Seguridad en Terapia Combinada

Cuando se combina fenofibrato con estatinas, usar dosis más bajas de estatinas para minimizar el riesgo de miopatía, particularmente en pacientes >65 años o con enfermedad renal. 1, 2

• El fenofibrato tiene un perfil de seguridad significativamente mejor que el gemfibrozil cuando se combina con estatinas, ya que no inhibe la glucuronidación de las estatinas 1, 2
• Monitorear los niveles de creatina quinasa y síntomas musculares, especialmente al inicio y a los 3 meses 1, 2
• La terapia combinada de estatina más fibrato NO ha demostrado mejorar los resultados cardiovasculares en ensayos clínicos (ensayo ACCORD) 1

Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal

En pacientes con función renal levemente a moderadamente deteriorada (TFGe 30-59 mL/min/1.73 m²), iniciar fenofibrato a 54 mg diarios y no exceder esta dosis; el fenofibrato está contraindicado en insuficiencia renal severa (TFGe <30 mL/min/1.73 m²). 2, 3

• Monitorear la función renal dentro de los 3 meses posteriores al inicio del fenofibrato y cada 6 meses después 2, 3
• Si la TFGe disminuye persistentemente a <30 mL/min/1.73 m², el fenofibrato debe suspenderse inmediatamente 2, 3

Errores Comunes a Evitar

• NO retrasar la terapia con fibratos mientras se intentan solo modificaciones del estilo de vida cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL—la terapia farmacológica es obligatoria 1, 2
• NO comenzar con monoterapia con estatinas cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL—iniciar fibratos antes de la terapia para reducir el LDL 1, 2
• NO usar gemfibrozil en lugar de fenofibrato—el gemfibrozil tiene un riesgo significativamente mayor de miopatía cuando se combina con estatinas 1, 2
• NO ignorar el control glucémico en pacientes diabéticos—el control deficiente de la glucosa es frecuentemente el factor primario en la hipertrigliceridemia severa 1, 2
• NO descontinuar las estatinas a favor de la monoterapia con fibratos en pacientes con riesgo cardiovascular—las estatinas proporcionan beneficio comprobado de mortalidad 2

Monitoreo y Seguimiento

• Reevaluar el panel lipídico en ayunas en 6-12 semanas después de implementar modificaciones del estilo de vida 1, 2
• Reevaluar los lípidos 4-8 semanas después de iniciar o ajustar la terapia farmacológica 1, 2
• Meta primaria: reducir los triglicéridos a <500 mg/dL para eliminar el riesgo de pancreatitis, luego reducir aún más a <200 mg/dL (idealmente <150 mg/dL) para reducir el riesgo cardiovascular 1, 2
• Meta secundaria: colesterol no-HDL <130 mg/dL para hipertrigliceridemia moderada 1, 2