Herpes Ensefaliti Tedavisi
Herpes simpleks ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda tanısal testlerin sonuçları beklenmeden derhal intravenöz asiklovir tedavisi başlatılmalıdır, çünkü erken tedavi mortaliteyi %70'ten %8-30'a düşürür. 1, 2
Acil Tedavi Yaklaşımı
Yetişkinler ve Çocuklar (>12 yaş)
- Normal böbrek fonksiyonlu hastalarda: 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 1, 3, 2, 4
- Tedavi süresi: 14-21 gün 1, 3, 2
- Böbrek yetmezliği olan hastalarda: Doz azaltılmalıdır 3, 2, 4
Yenidoğanlar (0-3 ay)
- Yüksek doz gereklidir: 20 mg/kg IV her 8 saatte bir, 21 gün boyunca 1, 3, 2
- Bu yüksek doz rejimi mortaliteyi %5'e düşürmüş ve hayatta kalanların ~%40'ının normal gelişim göstermesini sağlamıştır 1
Çocuklar (3 ay - 12 yaş)
- Önerilen doz: 500 mg/m² IV her 8 saatte bir 3
- Minimum tedavi süresi: 21 gün IV asiklovir, çünkü bu yaş grubunda nüks riski %29'a kadar çıkabilir 3
Tedavi Zamanlaması: Kritik Öneme Sahip
Asiklovir tedavisi viral ensefalit düşündüren ilk semptomlar ve/veya görüntüleme bulguları varsa 6 saat içinde başlatılmalıdır. 3, 2
- Semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde tedavi başlanırsa mortalite %8'e düşer 1
- Hastaneye yatıştan 2 gün sonrasına kadar tedavi gecikmesi sonuçları önemli ölçüde kötüleştirir 1, 2
- Tedavi başlangıcının 4 günden fazla gecikmesi kötü sonuç için bağımsız bir prediktördür 1
Tedavi Yanıtının İzlenmesi
BOS PCR Kontrolü
- Tedavi sonunda (14-21. gün) BOS PCR kontrolü yapılmalıdır 3, 2
- PCR hala pozitifse, asiklovir tedavisine devam edilmeli ve PCR negatif olana kadar haftalık olarak izlenmelidir 3
- Tedavi sonunda negatif BOS PCR sonucu daha iyi sonuçla ilişkilidir 1
Nüks Riski
- Asiklovir tedavisi tamamlandıktan sonra nüks bildirilmiştir, oranlar %5'e kadar çıkabilir 1, 3
- Yenidoğanlarda 10 gün boyunca 10 mg/kg IV her 8 saatte bir ile tedavi edilenlerde %8 nüks görülmüştür 1
- Yüksek dozlarda (20 mg/kg IV her 8 saatte bir) 21 gün boyunca tedavi edildiğinde nüks belgelenmemiştir 1
Önemli Yan Etkiler ve İzlem
Böbrek Toksisitesi
- Asiklovirin en önemli yan etkisi böbrek hasarıdır ve hastaların %20'sine kadar görülebilir 3, 2
- Genellikle IV tedavinin 4. gününden sonra ortaya çıkar 2
- Risk azaltma: Yeterli hidrasyon sağlanmalı ve böbrek fonksiyonları izlenmelidir 3, 2
- Kristalüri ve obstrüktif nefropatiyi önlemek için önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalıdır 2, 4
Yaşlı Hastalar
- Asiklovir plazma konsantrasyonları yaşlı hastalarda daha yüksektir, kısmen böbrek fonksiyonundaki yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle 4
- Altta yatan böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda doz azaltımı gerekebilir 4
Kötü Prognoz Prediktörleri
Aşağıdaki faktörler kötü sonuçla ilişkilidir: 1, 2
- Hasta yaşı >30 yıl
- Bilinç düzeyi (Glasgow koma skoru <6)
- Asiklovir tedavisine başlamadan önceki semptom süresi >4 gün
- Hastaneye yatışta Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru ≥7
- Hastaneye yatış ile asiklovir tedavisi arasında ≥2 gün gecikme
Özel Durumlar
İmmünsüprese Hastalar
- HIV gibi immünsüprese hastalarda standart asiklovir dozu 5 mg/kg IV her 8 saatte bir'dir 3
- Daha uzun tedavi süreleri ve daha yakın izlem gerekebilir 2
Asiklovir Direnci Şüphesi
- Foskarnet düşünülebilir: 40 mg/kg IV her 8 saatte bir veya 60 mg/kg IV her 12 saatte bir 3
Kaçınılması Gereken Yaygın Tuzaklar
- Asiklovir tedavisini tanısal testler beklenirken geciktirmek: Ensefalit şüphesi varsa derhal başlatın 1, 2
- Yetersiz hidrasyon: Asiklovir tedavisi sırasında yetersiz hidrasyon nefropati riskini artırır 3, 2
- Kısa tedavi süreleri: 10 günlük tedavi nüks riskini artırır; minimum 14-21 gün gereklidir 1, 5
- Tedavi sonunda BOS kontrolü yapmamak: Uygun klinik yanıt alınmayan hastalarda PCR kontrolü yapılmalıdır 1, 3
Adjuvan Kortikosteroid Tedavisi
Adjuvan kortikosteroidlerin kullanımı bir randomize olmayan, retrospektif çalışmada değerlendirilmiştir 1. Kortikosteroid ile tedavi edilmeyen hastalarda daha kötü sonuç gözlense de, bu sonuçların bu adjuvan tedavinin önerilebilmesi için doğrulanması gerekmektedir 1.