What is the recommended treatment approach for a patient diagnosed with Herpes Simplex Virus (HSV) encephalitis?

HSV Ensefalitinde Tedavi Yaklaşımı

HSV ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda, tanısal testlerin sonuçları beklenmeden derhal intravenöz asiklovir (10 mg/kg her 8 saatte bir) başlanmalı ve tedavi 14-21 gün sürdürülmelidir. 1

Acil Tedavi Başlangıcı

• Asiklovir tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır - tercihen hastaneye yatıştan sonraki ilk 6 saat içinde, BOS ve görüntüleme sonuçları beklenilmeden 2
• Tedavinin gecikmesi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır: semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde başlanırsa mortalite %8'e düşer, ancak 4 günden sonra başlanırsa %28'e yükselir 1, 2
• Tedavi edilmediğinde mortalite oranı %70'i aşar, tedavi ile bile 18 ayda mortalite %25-28'dir 3, 4

Doz ve Süre

• Standart doz: Normal böbrek fonksiyonlu erişkinlerde ve 12 yaş üzeri çocuklarda 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 1, 2
• Yenidoğanlarda: 20 mg/kg IV her 8 saatte bir (bu yüksek doz mortaliteyi %5'e düşürür ve %40 oranında normal gelişim sağlar) 1
• Tedavi süresi: Doğrulanmış HSV ensefalitinde 14-21 gün 1, 2

Tedavi Sonunda Kontrol

• Tedavi bitiminde (14-21. günde) tekrar lomber ponksiyon yapılmalı ve BOS'ta HSV PCR negatifliği doğrulanmalıdır 1, 2
• BOS PCR hala pozitifse, intravenöz asiklovir tedavisine devam edilmeli ve negatif olana kadar haftalık PCR kontrolü yapılmalıdır 1, 2
• Negatif BOS PCR sonucu tedavi sonunda daha iyi prognoz ile ilişkilidir 1

Tedaviyi Durdurma Kriterleri

Asiklovir, immünkompetan hastalarda aşağıdaki durumlarda durdurulabilir 1:

• Alternatif bir tanı konulmuşsa, VEYA
• BOS'ta HSV PCR 24-48 saat arayla iki kez negatifse VE MRG HSV ensefaliti için karakteristik değilse, VEYA
• Nörolojik semptom başlangıcından >72 saat sonra BOS HSV PCR bir kez negatifse, bilinç normal, MRG normal (semptom başlangıcından >72 saat sonra yapılmış) ve BOS hücre sayısı <5×10⁶/L ise

Kritik Uyarılar ve Tuzaklar

• Tek bir negatif BOS PCR sonucu HSV ensefalitini dışlamaz - özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde veya hastalığın geç döneminde alınan örneklerde yalancı negatiflik görülebilir 1, 2
• Klinik şüphe yüksekse, ilk negatif PCR sonucundan 24-48 saat sonra ikinci lomber ponksiyon yapılmalıdır 2
• BOS PCR, asiklovir tedavisi başlandıktan sonra 7-10 gün boyunca pozitif kalabilir, bu nedenle gecikmeli BOS örneklemesi tanısal değerini korur 1

Böbrek Fonksiyonu İzlemi

• Asiklovir ağırlıklı olarak böbreklerden atılır ve kristalüri yoluyla obstrüktif nefropati yapabilir 1
• Bu geri dönüşümlü nefropati genellikle IV tedavinin 4. gününden sonra ortaya çıkar ve hastaların %20'sini etkileyebilir 1
• Yeterli hidrasyon sağlanmalı ve böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir 2
• Böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda doz ayarlaması gerekebilir 3

Nüks Riski

• Standart 10 günlük tedaviden sonra nüks bildirilmiştir, bu nedenle artık çoğu klinisyen en az 14-21 gün tedavi uygulamaktadır 1, 5
• Yenidoğanlarda 10 mg/kg dozda 10 gün tedavi ile %8 nüks görülürken, 20 mg/kg dozda 21 gün tedavi ile nüks bildirilmemiştir 1
• Nükslerin bir kısmı devam eden viral replikasyona bağlıdır, bu nedenle tedavi sonunda BOS PCR kontrolü önemlidir 1

Oral Tedavi Seçenekleri

• Oral asiklovir BOS'ta yeterli düzeye ulaşmaz ve HSV ensefaliti tedavisinde uygun değildir 1, 6
• Valasiklovir daha iyi oral biyoyararlanıma sahiptir ve emilimden sonra asiklovire dönüşür 1
• Yüksek doz valasiklovir (2 g günde üç kez, 3 ay) IV asiklovirden sonra devam tedavisi olarak araştırılmaktadır, ancak henüz rutin kullanım için önerilmemektedir 1