What is the management approach for a patient with a history of multiple intestinal surgeries presenting with symptoms of short bowel syndrome (SBO)?

Manejo da Síndrome do Intestino Curto em Paciente com Múltiplas Cirurgias Intestinais

Em pacientes com história de múltiplas cirurgias intestinais que desenvolvem síndrome do intestino curto (SIC), o manejo deve focar em três pilares: controle de perdas hídricas e eletrolíticas, otimização da absorção intestinal com medicações antidiarreicas e antissecretoras, e suporte nutricional parenteral quando necessário, sempre com objetivo de promover adaptação intestinal e eventual desmame da nutrição parenteral. 1

Avaliação Inicial e Classificação

A primeira etapa é determinar a anatomia intestinal remanescente, pois isso define completamente o prognóstico e a estratégia terapêutica 1:

• Jejunostomia ou ileostomia terminal (sem cólon): Pior prognóstico, geralmente requer nutrição parenteral se <100 cm de intestino delgado 1
• Jejuno-íleo-cólon em continuidade: Melhor prognóstico, maior capacidade de adaptação 1
• Presença da válvula ileocecal: Melhora significativamente o prognóstico 1

Realize avaliação nutricional completa incluindo história de perda de peso, sintomas gastrointestinais, deficiências de micronutrientes, histórico cirúrgico detalhado, e exames laboratoriais (hemograma completo, painel metabólico, níveis de micronutrientes, densidade mineral óssea) 1

Manejo de Fluidos e Eletrólitos

Para pacientes com jejunostomia de alto débito (>1,5 L/24h), a restrição de líquidos hipotônicos é paradoxalmente essencial 1:

• Limite água, chá, café e álcool: Estes líquidos hipotônicos aumentam as perdas pela ostomia, criando um ciclo vicioso 1
• Prescreva solução de reidratação oral (SRO): Contém glicose e sódio em proporções que estimulam absorção ativa de sódio, seguida por água 1
• Evite bebidas esportivas comerciais: Têm sódio insuficiente e açúcar excessivo comparado às SROs 1
• Meta de débito urinário: Manter >1 L/dia para confirmar hidratação adequada 1
• Suplementação parenteral: Pode ser necessária se as perdas fecais consistentemente excederem a ingestão oral, especialmente em meses quentes 1

Terapia Farmacológica Agressiva

Inicie tratamento farmacológico imediatamente, não espere 1:

Agentes Antidiarreicos

• Loperamida: Primeira linha, até 16 comprimidos/dia (32 mg) são frequentemente necessários devido à interrupção da circulação êntero-hepática 1
• Codeína: Pode ter efeito sinérgico quando combinada com loperamida 1
• Administração: 30 minutos antes das refeições e ao deitar para máxima eficácia 1

Agentes Antissecretores

• Inibidores de bomba de prótons (IBP): Reduzem hipersecreção gástrica que persiste por 6-12 meses pós-operatório 1
• Considere descontinuar após 12 meses: Exceto se houver benefício documentado, pois a supressão ácida pode piorar supercrescimento bacteriano 1
• Octreotida: Reserve para pacientes com perdas volumosas refratárias onde manejo hidroeletrolítico é problemático; evite durante período de adaptação pois pode inibir enzimas pancreáticas 1

Tratamento de Complicações Específicas

Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) 1:

• Rifaximina 550 mg duas vezes ao dia por 1-2 semanas: Primeira linha 2
• Rotacione antibióticos a cada 2-6 semanas: Amoxicilina-clavulanato, metronidazol, ciprofloxacino ou doxiciclina para prevenir resistência 2
• Monitore neuropatia periférica com metronidazol e tendinite com ciprofloxacino 2

Má absorção de ácidos biliares e insuficiência pancreática exócrina: Devem ser excluídas e tratadas se presentes 1

Otimização Dietética

Pacientes com cólon remanescente 1:

• Dieta hipercalórica, hiperproteica
• Podem tolerar líquidos hipotônicos
• Fibras solúveis podem ser benéficas

Pacientes sem cólon (jejunostomia) 1:

• Restrição rigorosa de líquidos hipotônicos
• Uso obrigatório de SRO
• Evite formulações de liberação prolongada de medicamentos 1

Suporte Nutricional Parenteral

Inicie nutrição parenteral (NP) se 1:

• Intestino delgado remanescente <100 cm sem cólon
• Débito de ostomia >4 L/dia persistente
• Incapacidade de manter hidratação ou estado nutricional por via oral

Otimize a NP 1:

• Cicle a infusão em 10-14 horas durante a noite para liberdade diurna 1
• Eduque rigorosamente sobre cuidados com cateter para prevenir sepse relacionada ao cateter 1
• Monitore complicações: doença hepática associada à falência intestinal, trombose venosa central, sepse de cateter 1

Terapia com Fator de Crescimento

Teduglutide (análogo de GLP-2) 1:

• Considere apenas após otimizar dieta e tratamentos convencionais 1
• Contraindicação absoluta: Malignidade ativa ou recente (<5 anos arbitrariamente) 1
• Benefício: 50-60% dos pacientes podem eventualmente desmamar da NP 3
• Efeitos colaterais significativos e custo elevado: Requer seleção cuidadosa de pacientes 1
• Prescreva apenas se experiente no manejo de SIC: Com capacidade de monitoramento regular 1

Intervenções Cirúrgicas

Restauração da continuidade intestinal 1, 3:

• Realize o mais precocemente possível: Recrutar intestino distal não utilizado melhora função e reduz dependência de NP 1, 3
• Não atrase: Cada centímetro de intestino é precioso 1, 3

Procedimentos de alongamento e afilamento intestinal 1, 3:

• LILT (Bianchi) ou STEP: Para segmentos dilatados em pacientes com SIC estabelecida 1, 3
• Enteroplastia de afilamento simples: Quando comprimento intestinal claramente não é preocupação 1, 3
• Indicação: Alças dilatadas promovem estase e SIBO, piorando absorção 1, 3

Princípio cirúrgico fundamental: Primum non nocere - pacientes com SIC não podem perder mais intestino por cirurgia mal planejada 1, 3

Encaminhamento para Transplante Intestinal

Encaminhe precocemente se 1:

• Doença hepática progressiva associada à falência intestinal
• Sepse recorrente relacionada ao cateter
• Perda de acesso venoso central por trombose 1
• Não espere até necessitar transplante hepático simultâneo: Mortalidade na lista de espera é muito maior 1

Considere transplante precoce em casos selecionados 1:

• Alta morbidade ou baixa aceitação de NP
• Tumores desmoides abdominais grandes
• Síndromes de dismotilidade grave sem perspectiva de desmame de NP 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não incentive ingestão excessiva de água: Piora débito de ostomia em pacientes sem cólon 1
• Não use medicamentos de liberação prolongada: Não serão absorvidos adequadamente 1
• Não prescreva teduglutide como "mais um antidiarreico": É terapia especializada com riscos significativos 1
• Não atrase restauração da continuidade intestinal: Cada dia com ostomia é oportunidade perdida de adaptação 1, 3
• Não realize cirurgia sem planejamento meticuloso: Perda adicional de intestino pode ser catastrófica 1, 3

Modelo de Cuidado

Equipe multidisciplinar especializada é obrigatória 1, 4:

• Gastroenterologista com expertise em SIC
• Cirurgião com experiência em reabilitação intestinal
• Nutricionista especializado
• Enfermagem treinada em NP domiciliar
• Acesso rápido a atendimento médico para desidratação ou sepse 1

Monitoramento contínuo: Sintomas melhoram nos primeiros 3 meses; melhora espontânea após isso é rara, exigindo busca ativa de casos e intervenção 1