Dosis de Ceftriaxona en Sangrado Variceal
La dosis recomendada de ceftriaxona para pacientes con sangrado variceal es 1 gramo intravenoso cada 24 horas, administrada por un máximo de 7 días. 1
Fundamento de la Recomendación
La profilaxis antibiótica con ceftriaxona en sangrado variceal está respaldada por evidencia de alta calidad que demuestra reducción significativa en:
- Infecciones comprobadas o posibles: 11% vs 33% comparado con norfloxacina (P=0.003) 1
- Peritonitis bacteriana espontánea o bacteremia: 2% vs 12% comparado con norfloxacina (P=0.03) 1
- Mortalidad relacionada con sangrado: RR 0.79 (IC 95%, 0.63–0.98) 1
- Resangrado: RR 0.53 (IC 95%, 0.38–0.74) 1
Esquema de Dosificación
Dosis Estándar
- Ceftriaxona 1 gramo IV cada 24 horas 1, 2
- Duración máxima: 7 días 1, 2
- Inicio: tan pronto como se sospeche sangrado variceal, antes de la endoscopia diagnóstica 1
Consideraciones Especiales en Disfunción Hepática
- Pacientes con disfunción hepática aislada: no requieren ajuste de dosis 3
- Pacientes con disfunción hepática Y renal severa: la dosis no debe exceder 2 gramos diarios 3
- Monitoreo del tiempo de protrombina: necesario durante el tratamiento, especialmente en enfermedad hepática crónica 3
Duración del Tratamiento
La duración óptima es de 3-7 días, con evidencia que sugiere que 3 días puede ser suficiente en algunos casos:
- Un estudio randomizado demostró tasas similares de resangrado entre 3 días (8%) y 7 días (9%) de ceftriaxona (P>0.99) 4
- Sin embargo, las guías recomiendan hasta 7 días como máximo, con consideración para suspender cuando se resuelva la hemorragia y se detengan los agentes vasoactivos 1, 2
Superioridad sobre Otras Opciones
Ceftriaxona es superior a norfloxacina en pacientes con cirrosis avanzada:
- La mayoría de bacilos gram-negativos aislados en pacientes que recibieron norfloxacina fueron cepas resistentes a quinolonas 1
- Ceftriaxona cubre aproximadamente 95% de la flora comúnmente aislada en pacientes cirróticos con infecciones 2
- Los patógenos predominantes son E. coli, Klebsiella pneumoniae y otras Enterobacteriaceae 2
Población Objetivo
Todos los pacientes cirróticos con sangrado variceal deben recibir profilaxis antibiótica, independientemente de su clase Child-Pugh: 1
- Aunque un estudio retrospectivo cuestionó el uso rutinario en pacientes Child-Pugh A (con incidencia de infección de solo 2%), las guías recomiendan uso universal debido a la falta de estudios prospectivos 1
- La ceftriaxona es particularmente importante en pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C) 2
Advertencias Importantes
Monitoreo Requerido
- Función de coagulación: puede ser necesaria administración de vitamina K (10 mg semanalmente) si el tiempo de protrombina se prolonga 3
- Función renal: asegurar hidratación adecuada para prevenir precipitados de ceftriaxona-calcio en tracto urinario 3
- Vesícula biliar: pueden aparecer precipitados de ceftriaxona-calcio que simulan cálculos biliares en ultrasonido 3
Selección Basada en Patrones Locales
- La selección del antibiótico debe considerar los patrones locales de susceptibilidad antimicrobiana 1
- En áreas con alta resistencia a quinolonas, ceftriaxona es aún más importante como terapia de primera línea 2
Terapia Concomitante
La ceftriaxona debe iniciarse simultáneamente con agentes vasoactivos (terlipresina, somatostatin u octreotide) tan pronto como se sospeche sangrado variceal, antes de la endoscopia: 1