What is the appropriate management and treatment for a patient diagnosed with iron deficiency anemia?

Manejo de la Anemia Ferropénica

La suplementación con hierro oral (sulfato ferroso 200 mg tres veces al día o en días alternos) debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes con anemia ferropénica confirmada, continuándose durante 3 meses después de la corrección de la anemia para reponer las reservas de hierro, mientras se realiza simultáneamente una evaluación gastrointestinal completa para identificar la causa subyacente. 1

Diagnóstico y Confirmación

Criterios Diagnósticos Según Inflamación

• Sin inflamación activa: La ferritina sérica <30 μg/L confirma deficiencia de hierro 1
• Con inflamación presente: La ferritina hasta 100 μg/L puede ser consistente con deficiencia de hierro; considerar saturación de transferrina, receptor soluble de transferrina o equivalente de hemoglobina reticulocitaria para confirmación 1
• Punto de corte recomendado por AGA: Ferritina <45 mg/dL en individuos con anemia ofrece balance óptimo de sensibilidad y especificidad 1

Evaluación Inicial Obligatoria

• Historia dietética detallada: Identificar ingesta inadecuada de hierro 1
• Mujeres premenopáusicas: Cuantificar pérdidas menstruales (menorragia es causa común) 1
• Medicamentos: Documentar uso de AINEs, aspirina, anticoagulantes (suspender si es posible) 1
• Historia familiar: Trastornos hematológicos (talasemia, anemia sideroblástica), telangiectasia, trastornos hemorrágicos 1

Evaluación Gastrointestinal

Indicaciones para Endoscopia

Todos los hombres y mujeres posmenopáusicas con anemia ferropénica confirmada deben someterse a evaluación gastrointestinal completa, a menos que exista pérdida sanguínea no-GI significativa documentada. 1

Protocolo de Endoscopia Bidireccional

• Endoscopia digestiva alta: Detecta causa en 30-50% de pacientes 1

  • Biopsias duodenales obligatorias: 2-3% tienen enfermedad celíaca 1
  • Buscar carcinoma, úlcera péptica, esofagitis, gastritis atrófica, infección por H. pylori 1

• Colonoscopia o enema de bario: Necesaria incluso si la endoscopia alta es positiva 1

  • Patología dual (lesiones en tracto superior e inferior) ocurre en 10-15% 1
  • Excepción: No omitir colonoscopia a menos que se encuentre carcinoma o enfermedad celíaca en endoscopia alta 1
  • La colonoscopia es preferible al enema de bario porque detecta angiodisplasias y permite biopsia 1

Mujeres Premenopáusicas <40 Años

• La endoscopia bidireccional no es obligatoria si hay menorragia documentada y respuesta adecuada al hierro oral 2
• Realizar endoscopia si: síntomas GI, pérdida de peso involuntaria, falta de respuesta al hierro oral, o historia familiar de cáncer GI 2, 3

Tratamiento con Hierro

Hierro Oral: Primera Línea

Formulaciones y Dosificación:

• Sales ferrosas (sulfato ferroso, fumarato ferroso, gluconato ferroso): Opción inicial más económica 1
• Dosis estándar: Sulfato ferroso 200 mg tres veces al día 1
• Dosis alternativa: 100-200 mg de hierro elemental diario, o en días alternos si hay efectos secundarios 1, 4
• Preparaciones líquidas: Considerar cuando los comprimidos no se toleran 1

Optimización de Absorción:

• Tomar con el estómago vacío para mejor absorción; si no se tolera, tomar con comidas 1
• Vitamina C 500 mg: Mejora absorción incluso con calcio o fibra presentes 1
• Tomar con proteína cárnica mejora absorción 1
• Ácido ascórbico: Considerar cuando la respuesta es pobre 1

Duración del Tratamiento:

• Continuar 3 meses después de normalizar hemoglobina para reponer reservas de hierro 1, 4
• Objetivo: Restaurar hemoglobina, VCM a valores normales y reponer reservas corporales 1

Hierro Intravenoso: Indicaciones Específicas

Usar hierro IV en las siguientes situaciones:

• Intolerancia a hierro oral: Después de probar al menos dos preparaciones orales diferentes 1
• Malabsorción intestinal: Enfermedad celíaca, cirugía bariátrica (especialmente bypass duodenal) 1, 4
• Enfermedad inflamatoria intestinal con inflamación activa: Absorción comprometida 1
• Pérdida sanguínea continua que excede capacidad de absorción oral: Gastropatía hipertensiva portal sin respuesta a hierro oral, ectasia vascular antral gástrica 1
• Condiciones inflamatorias crónicas: Enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, cáncer 4
• Embarazo: Segundo y tercer trimestre 4
• Anemia dependiente de transfusiones: Cuando el hierro oral es insuficiente 1, 5

Reacciones al Hierro IV:

• La mayoría son reacciones de pseudoalergia relacionadas con activación del complemento (reacciones a la infusión), no verdaderas alergias 1
• Tratar como reacciones a la infusión, no como anafilaxia 1

Condiciones Gastrointestinales Específicas

Enfermedad Celíaca

• Adherencia estricta a dieta sin gluten para mejorar absorción de hierro 1, 5
• Suplementación oral basada en severidad y tolerancia 1
• Hierro IV si las reservas no mejoran con tratamiento oral 1

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Determinar si la anemia se debe a ingesta/absorción inadecuada o pérdida de hierro (sangrado GI) 1
• Tratar inflamación activa efectivamente para mejorar absorción o reducir depleción de hierro 1
• Hierro IV preferido en presencia de inflamación activa con absorción comprometida 1

Gastropatía Hipertensiva Portal

• Iniciar con suplementos orales de hierro 1
• Hierro IV si sangrado continuo sin respuesta a hierro oral 1
• Betabloqueadores no selectivos: Considerar para tratar hipertensión portal si no hay otra fuente de pérdida sanguínea crónica 1

Ectasia Vascular Antral Gástrica (GAVE)

• Si respuesta inadecuada a reemplazo de hierro: terapia endoscópica con ligadura con bandas o métodos térmicos (coagulación con plasma de argón) 1

Angiodisplasias de Intestino Delgado

• Enteroscopia profunda con dispositivo distal para mejorar detección y facilitar tratamiento 1
• Tratamiento: Terapias térmicas ablativas (coagulación con plasma de argón) o métodos mecánicos (clips hemostáticos) 1
• Tratamiento endoscópico debe acompañarse de reemplazo de hierro 1
• Terapia médica reservada para casos refractarios cuando hierro y endoscopia son inefectivos 1

Evaluación Adicional del Intestino Delgado

Indicaciones para Investigación Adicional:

• Anemia dependiente de transfusiones 1
• Pérdida sanguínea visible (melena) 1
• Banderas rojas: Pérdida de peso involuntaria, dolor abdominal, PCR elevada 2

No es necesaria rutinariamente después de endoscopia bidireccional negativa si se corrige deficiencia dietética, se suspenden AINEs y se monitorea hemoglobina 1

Modalidades:

• Enteroscopia para detectar y tratar angiodisplasias de intestino delgado 1
• Cápsula endoscópica, TC o RM enterografía si hay sospecha de enfermedad inflamatoria o maligna de intestino delgado 2
• Radiología de intestino delgado raramente útil excepto si se sospecha enfermedad de Crohn 1

Seguimiento y Monitoreo

Evaluación de Respuesta al Tratamiento

• A las 4 semanas: Si no hay respuesta a pesar de cumplimiento y ausencia de enfermedad aguda, realizar pruebas adicionales (VCM, ADE, ferritina sérica) 1
• Hemoglobina debe aumentar ≥1 g/dL o hematocrito ≥3% en 4 semanas 1
• En mujeres de ascendencia africana, mediterránea o del sudeste asiático: anemia leve sin respuesta puede deberse a talasemia menor o rasgo drepanocítico 1

Monitoreo a Largo Plazo

• Una vez normalizada: Monitorear hemoglobina e índices eritrocitarios cada 3 meses durante 1 año, luego al año siguiente 1
• Dar hierro oral adicional si hemoglobina o VCM caen por debajo de lo normal (verificar ferritina en casos dudosos) 1
• Investigación adicional solo necesaria si hemoglobina y VCM no pueden mantenerse normales 1
• Tranquilizador: La deficiencia de hierro no retorna en la mayoría de pacientes sin causa identificada después de evaluación completa 1

Consideraciones Especiales

Embarazo

• Suplementación oral de dosis baja (30 mg/día) desde la primera visita prenatal 1
• Tamizaje de anemia en primera visita prenatal 1
• Si Hb <9.0 g/dL o Hct <27.0%: Referir para evaluación médica adicional 1
• Tratamiento: 60-120 mg/día de hierro oral 1
• Cuando se normaliza: Reducir dosis a 30 mg/día 1
• Hierro IV: Indicado en segundo y tercer trimestre si hay intolerancia o malabsorción oral 4

Comorbilidad Severa

• Considerar cuidadosamente la pertinencia de investigar pacientes con comorbilidad severa o edad avanzada, especialmente si los resultados no influirían en el manejo 1
• Discutir con pacientes y cuidadores cuando sea posible 1

Manejo Multidisciplinario

• Consulta nutricional: Útil para aumentar ingesta dietética de hierro 1
• Consulta hematológica: Para situaciones de anemia complejas o dificultad para acceder a hierro IV 1
• Gastroenterólogos, hematólogos y nutricionistas frecuentemente necesarios en casos complejos 1

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que esofagitis, erosiones, úlcera péptica o ulceración aftosa son la causa sin completar evaluación del colon (patología dual en 10-15%) 1
• No omitir biopsias duodenales durante endoscopia alta (2-3% tienen enfermedad celíaca) 1
• No confiar solo en historia dietética como causa de anemia; se requiere investigación GI completa 1
• Pruebas de sangre oculta en heces no son útiles: Insensibles e inespecíficas 1
• No suspender investigación prematuramente en usuarios de AINEs/anticoagulantes; estos no deben disuadir la evaluación 1
• Ferritina puede estar falsamente elevada en condiciones inflamatorias; usar saturación de transferrina o pruebas adicionales 1