Traitement des Lésions Chroniques de la Coiffe des Rotateurs
Pour ce patient présentant des remaniements légers de la grande tubérosité témoignant d'une atteinte chronique de la coiffe des rotateurs, le traitement initial doit être conservateur avec un programme d'exercices de rééducation et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), complété si nécessaire par une injection unique de corticostéroïdes pour le soulagement symptomatique à court terme. 1, 2
Approche Thérapeutique Initiale
Traitement Conservateur de Première Ligne
La physiothérapie constitue le pilier du traitement initial pour les lésions chroniques symptomatiques de la coiffe des rotateurs, avec des preuves solides démontrant une amélioration des résultats fonctionnels et de la douleur. 1
Les exercices de renforcement excentrique et de résistance progressive doivent être prescrits selon un protocole structuré : 3 séries de 8-12 répétitions avec une charge de 8 répétitions maximum, ajustée toutes les 2-3 semaines, pour un temps total sous tension d'environ 96 secondes par séance. 2
Le paracétamol (acétaminophène) doit être administré immédiatement après le diagnostic et poursuivi régulièrement, avec l'ajout d'AINS ou d'inhibiteurs spécifiques de la COX-2 en concomitance pour un contrôle plus efficace de la douleur. 2
Injections Thérapeutiques
Une injection unique de corticostéroïdes avec anesthésique local peut être envisagée pour une amélioration à court terme de la douleur et de la fonction, avec des preuves modérées soutenant cette approche. 1
Les injections multiples de stéroïdes doivent être évitées car elles peuvent compromettre l'intégrité de la coiffe des rotateurs et affecter les tentatives de réparation ultérieures. 2
Les injections d'acide hyaluronique ont des preuves limitées et ne peuvent être recommandées de manière systématique, bien qu'elles puissent être considérées selon les préférences du patient. 1
Le plasma riche en plaquettes (PRP) n'est pas recommandé pour le traitement de routine de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs ou des déchirures partielles, avec des preuves limitées ne soutenant pas son utilisation. 1
Durée du Traitement Conservateur
La majorité des patients (environ 80%) récupèrent complètement dans un délai de 3 à 6 mois avec un traitement conservateur approprié. 1
Le traitement conservateur à long terme améliore les résultats rapportés par les patients, bien que la taille de la déchirure, l'atrophie musculaire et l'infiltration graisseuse puissent progresser sur 5 à 10 ans. 1
Indications Chirurgicales
Quand Considérer la Chirurgie
La réparation chirurgicale devient une option pour les déchirures chroniques symptomatiques de pleine épaisseur lorsque le traitement conservateur échoue après une période d'essai appropriée. 1
Les réparations cicatrisées de la coiffe des rotateurs démontrent des résultats fonctionnels supérieurs comparativement à la physiothérapie seule et aux réparations non cicatrisées, particulièrement pour les déchirures de petite à moyenne taille. 1
L'indication chirurgicale primaire reste la douleur significative qui persiste malgré un traitement conservateur bien conduit. 1
Facteurs Pronostiques à Considérer
L'âge avancé est associé à des taux d'échec plus élevés et à des résultats rapportés par les patients moins favorables après réparation de la coiffe des rotateurs. 1
Les comorbidités, notamment le diabète, sont associées à des taux de re-déchirure plus élevés et à des scores de qualité de vie et de résultats rapportés par les patients moins favorables après réparation. 1
La taille de la déchirure et le degré d'infiltration graisseuse sont des prédicteurs importants des résultats après réparation chirurgicale. 3
Pièges Cliniques à Éviter
Ne pas opérer les déchirures asymptomatiques de pleine épaisseur, car la morbidité et les risques de la réparation ne sont probablement pas justifiés en l'absence de symptômes. 1
Éviter les injections répétées de corticostéroïdes qui peuvent compromettre la biologie tendineuse et la capacité de cicatrisation en cas de réparation ultérieure. 1
Ne pas négliger la modification des activités et le repos relatif de la zone affectée, bien que les preuves spécifiques soient limitées. 1