Asiklovir 250 cc İçinde Vermenin Renal Toksisiteye Etkisi
Renal Toksisite Riski ve Önemi
İntravenöz asiklovir tedavisi sırasında renal toksisite %5-20 oranında görülür ve özellikle böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda, dehidrate hastalarda ve hızlı infüzyon yapıldığında risk belirgin şekilde artar. 1, 2
Asiklovir nefrotoksisitesi genellikle tedavinin başlangıcından 24-48 saat sonra ortaya çıkar ve serum kreatininde hızlı yükselme ile karakterizedir 3, 4. FDA etiketine göre, asiklovir kristallerinin renal tübüllerde çökmesi, maksimum çözünürlük (37°C'de suda 2.5 mg/mL) aşıldığında veya ilaç bolus enjeksiyon ile verildiğinde meydana gelebilir 5.
İnfüzyon Hacmi ve Hızının Önemi
250 cc gibi daha büyük infüzyon hacimlerinde asiklovir vermek, kristalizasyon riskini azaltır ve renal toksisiteyi önlemede kritik öneme sahiptir. 1, 5
CDC önerileri şunlardır:
- İntravenöz asiklovir mutlaka yeterli hidrasyon eşliğinde verilmelidir 1, 5
- İnfüzyon süresi en az 1 saat olmalıdır (bolus enjeksiyon yapılmamalıdır) 5
- Daha büyük hacimde seyreltme (örneğin 250 cc), ilacın konsantrasyonunu düşürerek kristal oluşumunu azaltır 1
Risk Faktörleri
National Kidney Foundation ve CDC tarafından belirlenen yüksek risk faktörleri:
- Önceden var olan böbrek hastalığı (kreatinin klirensi <50 mL/dk) 6, 5
- Dehidrasyon 5, 2
- Hipertansiyon (bağımsız risk faktörü, RR: 2.77) 2
- Eşzamanlı nefrotoksik ilaç kullanımı 5
- Hızlı infüzyon veya yüksek doz 1, 3
- İleri yaş 5
Klinik Bulgular ve Tanı
Asiklovir nefrotoksisitesi şu şekillerde ortaya çıkabilir:
- Kristal nefropati: En sık görülen form, obstrüktif nefropati benzeri tablo 1, 7
- Akut tübüler nekroz: Kristal birikimi olmadan da gelişebilir 7
- Akut böbrek hasarı: Serum kreatininde ≥40 μmol/L artış 2
Tanıda idrarda kristal varlığı araştırılmalıdır, ancak kristal görülmemesi nefrotoksisiteyi ekarte ettirmez 7.
Monitörizasyon Protokolü
CDC ve American College of Physicians önerileri:
- Tedavi başlangıcında böbrek fonksiyonları değerlendirilmeli 1
- Yüksek doz IV asiklovir tedavisi sırasında haftada 1-2 kez böbrek fonksiyonları izlenmeli 1
- İlk 48 saat içinde özellikle dikkatli monitörizasyon gereklidir 3, 4
- Kreatinin klirensi <50 mL/dk olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır 6, 5
Doz Ayarlaması
Böbrek yetmezliği olan hastalarda CDC önerileri 6:
- Kreatinin klirensi <10 mL/dk: 200 mg her 12 saatte bir
- Hemodiyaliz hastaları: 200 mg her 12 saatte bir, ilk günlük doz diyalizden sonra verilmeli
- Oral doz bile diyaliz hastalarında nörotoksisiteye yol açabilir; 400 mg yükleme dozu ve 200 mg günde iki kez idame dozu önerilir 8
Tedavi ve Yönetim
Nefrotoksisite geliştiğinde:
- Asiklovir derhal kesilmelidir 3, 2, 4
- Agresif hidrasyon başlanmalıdır 5, 4
- Böbrek fonksiyonları genellikle 24 saat içinde düzelmeye başlar 3, 2
- Ağır akut böbrek yetmezliği ve anüri durumunda hemodiyaliz faydalı olabilir 1
- Toksisite genellikle reversibldir, ancak hipertansif hastalarda normalize kreatinin seviyeleri daha yüksek kalabilir 2
Özel Uyarılar
- Nörolojik anormalliği olan, ciddi böbrek/karaciğer hastalığı olan veya belirgin hipoksisi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır 5
- Yaklaşık %1 hastada ensefalopati gelişebilir (letarji, konfüzyon, tremor, halüsinasyon, nöbet, koma) 5
- Geriatrik hastalarda CNS yan etkileri daha şiddetli olabilir ve doz seçiminde dikkatli olunmalıdır 5