What is the initial treatment approach for a patient experiencing a COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) exacerbation?

Trattamento della Riacutizzazione della BPCO

Terapia Broncodilatatrice Immediata

Iniziare immediatamente con beta-2 agonisti a breve durata d'azione (SABA) in combinazione con anticolinergici a breve durata d'azione (SAMA), somministrati tramite nebulizzatore o inalatore predosato con distanziatore. 1

• La combinazione di salbutamolo 2,5-5 mg con ipratropio bromuro 0,25-0,5 mg fornisce una broncodilatazione superiore rispetto ai singoli agenti, con effetti che durano 4-6 ore 2, 1
• Ripetere la somministrazione ogni 4-6 ore durante la fase acuta fino al miglioramento clinico, tipicamente 24-48 ore 1, 3
• I nebulizzatori sono preferiti negli inalatori predosati nei pazienti più gravi ospedalizzati perché più facili da usare e non richiedono coordinazione 1
• Se si utilizzano inalatori predosati, sono raccomandati dispositivi distanziatori 2, 4
• Nei pazienti con PaCO2 elevata o acidosi respiratoria, i nebulizzatori devono essere alimentati con aria compressa, non con ossigeno 2, 3

Corticosteroidi Sistemici

Somministrare prednisone 40 mg per via orale una volta al giorno per esattamente 5 giorni. 2, 1

• I corticosteroidi sistemici migliorano la funzione polmonare, l'ossigenazione, riducono il tempo di recupero e la durata dell'ospedalizzazione 2, 1
• Un ciclo di 5 giorni è ugualmente efficace rispetto a cicli di 14 giorni ma riduce l'esposizione cumulativa agli steroidi di oltre il 50% 1, 3
• La somministrazione orale è ugualmente efficace rispetto a quella endovenosa e dovrebbe essere la via predefinita, a meno che il paziente non possa tollerare l'assunzione orale 2, 1
• Non continuare i corticosteroidi oltre 5-7 giorni dopo l'episodio acuto, a meno che non vi sia un'indicazione separata per il trattamento a lungo termine 1, 3
• I corticosteroidi possono essere meno efficaci nei pazienti con livelli più bassi di eosinofili nel sangue 2

Terapia Antibiotica

Prescrivere antibiotici per 5-7 giorni se il paziente presenta tutti e tre i sintomi cardinali (aumento della dispnea, aumento del volume dell'espettorato, aumento della purulenza dell'espettorato) o due sintomi cardinali se l'aumento della purulenza dell'espettorato è uno dei due. 2, 1

• Gli antibiotici sono anche indicati per i pazienti che richiedono ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva) 2
• La scelta dell'antibiotico dovrebbe basarsi sul pattern di resistenza batterica locale 2, 1
• Il trattamento empirico iniziale abituale include un'aminopenicillina con acido clavulanico, un macrolide o una tetraciclina 2, 1
• Gli organismi più comuni che causano le riacutizzazioni della BPCO sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e virus 1
• Nei pazienti con riacutizzazioni frequenti, grave limitazione del flusso aereo e/o riacutizzazioni che richiedono ventilazione meccanica, devono essere eseguite colture dall'espettorato per identificare la presenza di patogeni resistenti 2

Ossigenoterapia

Titolare l'ossigeno supplementare per raggiungere una saturazione target dell'88-92%. 2, 1

• L'obiettivo del trattamento con ossigeno è raggiungere una PaO2 di almeno 6 kPa (circa 50 mmHg) senza un calo del pH al di sotto di 7,26 2
• Nei pazienti con storia di BPCO di età pari o superiore a 50 anni, non somministrare una FiO2 superiore al 28% tramite maschera Venturi o 2 l/min tramite cannule nasali fino a quando non sono note le tensioni dei gas arteriosi 2, 3
• Controllare i gas ematici entro 60 minuti dall'inizio dell'ossigeno e entro 60 minuti da un cambiamento nella concentrazione di ossigeno inspirato 2, 1
• Una volta iniziato l'ossigeno, i gas ematici devono essere controllati per garantire un'ossigenazione soddisfacente senza ritenzione di anidride carbonica e/o peggioramento dell'acidosi 2, 1

Supporto Ventilatorio per Riacutizzazioni Gravi

La ventilazione non invasiva (NIV) è preferita rispetto alla ventilazione invasiva come modalità iniziale di ventilazione per trattare l'insufficienza respiratoria acuta nei pazienti ospedalizzati per riacutizzazioni acute della BPCO. 2, 1

• La NIV deve essere iniziata immediatamente come terapia di prima linea per i pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica acuta, acidosi respiratoria, ipossiemia persistente nonostante l'ossigeno o grave dispnea con affaticamento dei muscoli respiratori 1, 3
• La NIV migliora lo scambio gassoso, riduce il lavoro respiratorio, diminuisce i tassi di intubazione, accorcia la durata dell'ospedalizzazione e migliora la sopravvivenza 2, 1
• La NIV è stata studiata in studi randomizzati controllati che mostrano un tasso di successo dell'80-85% 2
• I tassi di mortalità e intubazione sono ridotti dalla NIV 2, 1
• L'indicazione per iniziare la ventilazione meccanica invasiva durante una riacutizzazione include il fallimento di una prova iniziale di NIV 2

Valutazione della Gravità e Criteri di Ospedalizzazione

Ospedalizzare i pazienti con marcato aumento dell'intensità dei sintomi, BPCO grave sottostante, nuovi segni fisici, mancata risposta alla gestione ambulatoriale iniziale, comorbidità significative, perdita di vigilanza o incapacità di prendersi cura di sé a casa. 1, 3

• Le riacutizzazioni lievi possono essere trattate con soli broncodilatatori a breve durata d'azione 1
• Le riacutizzazioni moderate possono essere trattate con broncodilatatori a breve durata d'azione più antibiotici e/o corticosteroidi orali 1
• Le riacutizzazioni gravi richiedono l'ospedalizzazione o la visita al pronto soccorso; possono essere associate a insufficienza respiratoria acuta 1
• Un pH inferiore a 7,26 è predittivo di un esito sfavorevole 2

Dimissione Ospedaliera e Follow-up

Programmare la riabilitazione polmonare entro 3 settimane dalla dimissione per ridurre i ricoveri ospedalieri e migliorare la qualità della vita. 1, 3

• Il follow-up precoce (<30 giorni) dopo la dimissione dovrebbe essere intrapreso quando possibile ed è stato correlato a meno ricoveri correlati alle riacutizzazioni 2
• Il follow-up precoce consente una revisione attenta della terapia di dimissione e un'opportunità per apportare modifiche alla terapia 2
• I pazienti che non partecipano al follow-up precoce hanno una maggiore mortalità a 90 giorni 2
• Un follow-up aggiuntivo a 3 mesi è raccomandato per garantire il ritorno a uno stato stabile e la revisione dei sintomi del paziente, della funzione polmonare (mediante spirometria) e, quando possibile, la valutazione della prognosi 2
• La terapia di mantenimento con broncodilatatori a lunga durata d'azione dovrebbe essere iniziata il prima possibile prima della dimissione ospedaliera 1
• Iniziare la riabilitazione durante l'ospedalizzazione aumenta la mortalità, mentre il tempismo post-dimissione riduce i ricoveri 1

Misure Preventive Post-Riacutizzazione

Fornire consulenza intensiva per la cessazione del fumo con terapia sostitutiva della nicotina e intervento comportamentale ad ogni visita per i fumatori attuali. 1

• Rivedere la tecnica dell'inalatore per garantire un uso corretto e l'aderenza al trattamento 1
• Per i pazienti con ≥2 riacutizzazioni moderate-gravi all'anno nonostante la terapia inalatoria ottimale, considerare l'aggiunta di terapia macrolidica a lungo termine (ad esempio, azitromicina) 1
• Per i pazienti con fenotipo bronchitico cronico (tosse cronica e produzione di espettorato), considerare roflumilast o N-acetilcisteina 1

Errori Comuni da Evitare

• Non utilizzare metilxantine endovenose (teofillina) a causa dell'aumento del profilo degli effetti collaterali senza beneficio aggiunto 1, 3
• Non ritardare la valutazione ospedaliera se la gravità è incerta 1, 3
• Evitare i sedativi, che possono peggiorare la depressione respiratoria 3
• Non utilizzare antibiotici profilattici, trattare solo quando i criteri sono soddisfatti 1
• Non continuare i corticosteroidi orali a lungo termine dopo la riacutizzazione acuta 1, 3
• Non ritardare la NIV nei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica acuta 1