Efectos Adversos Más Frecuentes por Familia de Antirretrovirales
Inhibidores Nucleósidos/Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (NRTIs)
Los NRTIs como clase causan acidosis láctica, neuropatía periférica y lipoatrofia, con efectos específicos según el agente individual que requieren monitoreo continuo y frecuentemente modificaciones del tratamiento. 1
Efectos Adversos Comunes (Generalmente Temporales)
- Gastrointestinales: Náusea (8-18.5%), diarrea (11-23%), vómito (5-12%), y dolor abdominal ocurren frecuentemente pero suelen ser leves a moderados 2, 3
- Neurológicos: Cefalea (13-22%), mareo (3-25%), y fatiga (16%) son comunes en las primeras semanas 2, 3
- Dermatológicos: Eventos de rash (17-30%) generalmente leves 2
- Estos efectos típicamente mejoran después del primer mes sin requerir cambio de medicamento 1
Efectos Adversos Graves (Requieren Modificación)
- Acidosis láctica con esteatosis hepática: Incidencia de 1.3 casos/1000 personas-año de exposición a NRTIs, con alta mortalidad; suspender inmediatamente si se sospecha 1
- Neuropatía periférica: Asociada con zalcitabina, estavudina y didanosina; requiere cambio de medicamento 1
- Supresión de médula ósea: Asociada con zidovudina; puede requerir sustitución 1
- Toxicidad renal (Tenofovir TDF): Disfunción tubular proximal, lesión renal aguda o enfermedad renal crónica; el riesgo aumenta especialmente cuando se combina con inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir 4
- Disminución de densidad mineral ósea: Tenofovir causa mayor pérdida ósea (-2.2% columna lumbar) comparado con estavudina (-1.0%) 2
- Hipersensibilidad a abacavir: Fuertemente asociada con HLA-B*5701; realizar prueba genética antes de prescribir; nunca reintroducir si ocurre 1, 5
Modificaciones Específicas
- Tenofovir: Cambiar de TDF a TAF reduce significativamente la toxicidad renal y ósea, aunque TAF se asocia con mayor ganancia de peso 4, 6
- Monitoreo renal basal y periódico es esencial con tenofovir 4
Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (NNRTIs)
Los NNRTIs causan principalmente rash y hepatotoxicidad como efectos de clase, con nevirapina siendo el más hepatotóxico y efavirenz causando efectos neuropsiquiátricos únicos que frecuentemente requieren cambio de medicamento. 1
Efectos Adversos Comunes
- Rash: Ocurre en 17-30% de pacientes con nevirapina y delavirdina; rilpivirina tiene el menor riesgo de rash entre NNRTIs 1, 7
- Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis Epidérmica Tóxica: Ocurre en <0.5% pero es potencialmente mortal 1
- Síntomas neuropsiquiátricos (Efavirenz): Mareo, insomnio, sueños anormales, depresión; ocurren en tasas altas y pueden requerir cambio 1
Efectos Adversos Graves (Requieren Modificación)
- Hepatotoxicidad (Nevirapina): Incidencia de 12.5% con hepatitis clínica en 1.1%; puede progresar a necrosis hepática fulminante y muerte 8
- Nevirapina está fuertemente contraindicada en pacientes con disfunción hepática 8
- Mujeres tienen el doble de riesgo de hepatotoxicidad (12% vs 6% en hombres) 8
- Dos tercios de los casos de hepatitis por nevirapina ocurren en las primeras 12 semanas 8
- Monitoreo de enzimas hepáticas cada 2 semanas el primer mes, luego mensual por 12 semanas con nevirapina 8
- Pacientes con hepatotoxicidad severa por nevirapina nunca deben recibir nevirapina nuevamente 8
Consideraciones Temporales
- El rash generalmente aparece en las primeras 2-6 semanas; si es leve puede continuar tratamiento con monitoreo 1, 7
- Los efectos del SNC por efavirenz pueden persistir semanas a meses; considerar cambio si no mejoran 1
Inhibidores de Proteasa (PIs)
Los PIs requieren potenciación farmacocinética y causan múltiples interacciones medicamentosas, con efectos metabólicos que incluyen resistencia a insulina, diabetes, dislipidemia y lipodistrofia que generalmente requieren manejo continuo sin suspensión. 1, 6
Efectos Adversos Comunes (Manejo Sintomático)
- Gastrointestinales: Diarrea es común con nelfinavir, saquinavir y ritonavir; responde a agentes antimotilidad 1
- Náusea y vómito: Frecuentes pero generalmente manejables 1
Efectos Adversos Metabólicos (Requieren Manejo Continuo)
- Hiperglucemia y diabetes: Inicio nuevo de diabetes mellitus, hiperglucemia, cetoacidosis diabética; monitoreo glucémico regular requerido 1
- Dislipidemia: Elevaciones de colesterol y triglicéridos; puede requerir estatinas (considerar interacciones CYP450) 1, 5
- Lipodistrofia: Lipoatrofia y lipoacumulación; generalmente no reversible 1, 6, 5
- Resistencia a insulina: Complicación metabólica específica de clase 6
Efectos Adversos Específicos (Requieren Modificación)
- Nefrolitiasis (Indinavir): Requiere ingesta de al menos 1.5 litros de líquido por 24 horas; casos raros de anemia hemolítica 1
- Hepatotoxicidad: Ritonavir y ritonavir/saquinavir causan hepatotoxicidad más severa que indinavir, nelfinavir o saquinavir solo 8
- Darunavir potenciado con ritonavir fue inferior a raltegravir y dolutegravir en ensayos comparativos 1
Consideraciones de Absorción
- Trastornos de desgaste y anorexia pueden impedir adherencia a requisitos dietéticos para absorción eficiente de ciertos PIs 1
Inhibidores de Integrasa (INSTIs)
Los INSTIs causan la mayor ganancia de peso entre todas las clases de antirretrovirales, particularmente bictegravir y dolutegravir, pero tienen el perfil de seguridad más favorable con las menores interacciones medicamentosas. 1, 6
Ventajas de Seguridad
- Raltegravir tiene el registro de seguridad más largo y las menores interacciones medicamentosas 1
- Pueden tomarse con o sin alimentos 1
- No requieren ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve a moderada 8
Efecto Adverso Principal (Requiere Manejo)
- Ganancia de peso: Los INSTIs causan la mayor ganancia de peso, seguidos por PIs, con NNRTIs causando la menor 6
- Bictegravir y dolutegravir muestran perfiles de mayor ganancia de peso 6
- La ganancia de peso es mayor con regímenes que contienen TAF comparado con TDF 6
- Mujeres y personas de raza negra tienen mayor riesgo de ganancia de peso 6
- Documentar peso e IMC cada 6 meses para pacientes en regímenes basados en INSTIs o TAF 6
- Enfatizar cambios en estilo de vida incluyendo dieta y ejercicio 6
- Cambiar de TAF a TDF puede revertir la ganancia de peso, aunque debe balancearse contra toxicidades renales y óseas de TDF 6
Consideración Especial
- Usar con precaución en insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C) 8
Inhibidores de Entrada (Entry Inhibitors)
Enfuvirtida (Inhibidor de Fusión)
- Reacciones en sitio de inyección: Efecto adverso más común 5
- Información limitada en las fuentes proporcionadas
Interacciones Medicamentosas Relevantes y Suplementos Contraindicados
Interacciones Críticas del Citocromo P450
Los PIs inhiben la vía CYP450, mientras que los NNRTIs tienen efectos variables: nevirapina es inductor, delavirdina es inhibidor, y efavirenz es inductor e inhibidor mixto, resultando en interacciones potencialmente mortales. 1, 9
Medicamentos Contraindicados con PIs/NNRTIs
- Rifampicina está contraindicada con todos los PIs (reduce niveles de PIs resultando en terapia subóptima); considerar rifabutina a dosis reducida como alternativa 1
- Antihistamínicos no sedantes: Los PIs pueden inhibir su metabolismo 1
- Anticonceptivos orales: Nelfinavir y ritonavir aceleran su eliminación; se requieren medidas anticonceptivas alternativas o adicionales 1
Grupos de Medicamentos con Interacciones Significativas
Los siguientes requieren modificación de dosis o uso cauteloso con PIs/NNRTIs 9:
- Estatinas: Interacciones significativas; seleccionar estatinas con menor metabolismo CYP450
- Inhibidores de bomba de protones: No deben administrarse con rilpivirina; escalonar dosificación con bloqueadores H2 1
- Antifúngicos, antibióticos, anticonvulsivantes, benzodiazepinas, agentes psicotrópicos, inmunosupresores, medicamentos para disfunción eréctil, antiarrítmicos, anticoagulantes 9
Suplementos y Productos Herbales
- Los médicos deben discutir con los pacientes cualquier medicamento nuevo, incluyendo productos de venta libre y medicamentos alternativos 1
- Los productos herbales están implicados en interacciones mediadas por CYP con medicamentos antirretrovirales 9
Consideraciones Especiales
- Rilpivirina debe tomarse con una comida para optimizar absorción 1
- Evaluar medicamentos concomitantes cuidadosamente antes de prescribir un PI y monitorear estrechamente la toxicidad 1
- Los inhibidores de CYP450 pueden aumentar los niveles sanguíneos de medicamentos metabolizados por esta vía, resultando en toxicidad potencialmente mortal 1
Recomendaciones de Monitoreo
La evaluación de toxicidad es un proceso continuo; la evaluación ≥2 veces durante el primer mes de terapia y cada 3 meses después es un enfoque de manejo razonable. 1
Monitoreo Específico por Clase
- NRTIs: Función renal basal y periódica (tenofovir), densidad mineral ósea, lactato sérico si síntomas sugestivos 4, 2
- NNRTIs: Enzimas hepáticas (especialmente nevirapina: cada 2 semanas × 1 mes, luego mensual × 12 semanas) 8
- PIs: Glucosa, perfil lipídico, función hepática 1
- INSTIs: Peso e IMC cada 6 meses 6